87期 非计划拔管后，是立即重新插管还是先观察？

上周科里一气管插管机械通气患者，因谵妄躁动自行拔除了气管插管。当时患者临床指征较为平稳，团队考虑是否需要再次气管插管。

但目前临床上尚未有明确的非计划性拔管后再插管的标准，翻阅相关资料后，本文就此非计划性拔管的危险因素、并发症以及再插管的指标做一个简单的梳理。

非计划性拔管（人工气道）unplanned endotracheal extubation（UEE）是指医护人员操作不当导致的意外拔管（AE）和患者自我拔管（SE），其发生率是指100名机械通气患者的UEE数量或100天机械通气的UEE数量[1]。过往研究表明，重症监护病房患者(UEE)的发生率为8%至16%，再插管率为40%至70%。也就是说，多达60%的UEE患者不需要再插管[2]。

 · 非计划性拔管的危险因素 · 

在一项综述总结了非计划性拔管的危险因素[3]，其中包括：

1）意识水平和镇静水平：

意识水平的提高/镇静不足是UEE的明显风险因素。研究提示UEE的发生率与格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥9分有关。此外，当患者的镇静水平较低，即（RSS）评分得分较低时，会出现SE。RSS确定了6种镇静水平：最低镇静水平为1级和2级，而中度镇静和深度镇静水平为大于或等于3级。

2）苯二氮卓类药物的使用

苯二氮卓类药物的使用与UEE显著相关。一项综述[1]证实，与不使用苯二氮卓类药物的对照组患者相比，使用苯二氮卓类药物（咪唑安定、劳拉西泮或地西泮）的患者的UEE发生率更高。

3）在试脱机期间

许多研究证实，UEE更多地发生在机械通气的试脱机期间。也有研究表明，在自主通气的患者组中，包括压力支持通气（PSV）和持续气道正压通气（CPAP）也容易发生UEE。

4）气管导管的固定方式不对

气管导管的固定可以使用不同的材料，如胶带或棉带或气管插管固定器。目前还没有证实一种特定方法及材料的优越性。在一项研究中发现，将胶粘带缠绕在管子周围，再加上穿过胶粘带的缝线，更能防止意外取出。

5）缺乏身体约束

在一项针对欧洲ICU护士的调查中，使用身体约束的最常见动机是：患者拔除导管或静脉管路、预防SE和跌倒。同样在2020年一项多学科针对临床专家对UE风险的看法的调查中，72%的受访者（医生、呼吸治疗师、ICU护士）认为缺乏身体约束是相关的UE风险因素。

6）护士与病人的比例不当

最相关的UE风险因素之一是护士不在床边，然后在UEE发生时没有监控到，夜班期间UEE风险的增加是由夜间熄灯和护理人员离开以及护理人员的过少引起的。

 · 非计划拔管的并发症 · 

Atkins等人[4]报告了非计划拔管后立即出现的并发症，如喉部或声带损伤、长时间呼吸窘迫、呼吸停止、室性心动过速、低血压和呕吐。

1)误吸：喉部、会厌的保护功能低下时，误吸是拔管后的常见并发症。Burge等观察了64例患者，分析拔管后8~24h后发生误吸的情况。结果显示拔管30min后，有33%的患者发生误吸；而20%、5%的患者分别于拔管后4h、8h发生误吸。

2)喉头水肿：发生率非常低但危害大。Darmon等调查700例危重患者，喉头水肿的发生率为4.2%，其中机械通气36h以上的发生率高于36h以下的患者，分别为7%和1%；女性高于男性，分别为7%和2%。

Atkins等人的研究中有22%的患者有误吸。72%的患者出现血流动力学或气道并发症。并发症包括低血压（35%）、心动过速（30%）、高血压（14%）、多次喉镜检查（22%）、喉镜检查困难（16%）、插管困难（14%）、低氧血症（14%）和食管插管（14%）。

 · 非计划拔管后的再插管 · 

非计划拔管后的再插管定义为在UEE后24小时内更换气管插管。再插管率因研究人群（手术与医疗）、非计划拔管类型（故意与意外）和通气类型（自主与控制通气）、年龄、先前通气变量和意识水平而异。具体危险因素包括[1][2][5]：

1）需要完全呼吸机支持

2）舒适度评分<26

3）吸入氧气的平均浓度＞40%

4）PaO2/FIO2＜300

综上所述，非计划拔管患者需要重新插管通常是因为生理并发症风险的存在，如呼吸和心脏功能受损。但当患者在已经进入脱机程序时发生的故意UEE，通常不需要重新插管，而应密切监测和观察。目前需要进行前瞻性研究，以更好地了解再插管的决定和需求。

 · 参考文献 · 

[1]da Silva PS, Fonseca MC. Unplanned  endotracheal extuba-tions in the intensive care unit: systematic  review, critical appraisal, and evidence-based recommendations. Anesth Analg 2012; 114(5): 1003-14.

[2]Razek T, Gracias V, Sullivan D, et al. Assessing the need for reintubation: a prospective evaluation of unplanned endotracheal extubation. J Trauma. 2000;48(3):466-469.doi:10.1097/00005373 -200003000-00015

[3]Cosentino C, Fama M, Foà C, et al. Unplanned Extubations in Intensive Care Unit: evidences for risk factors. A literature review. Acta Biomed. 2017;88(5S):55-65. Published 2017 Nov 30. doi:10.23750/abm.v88i5-S.6869

[4]Atkins  PM, Mion LC, Mendelson W, Palmer RM, Slomka J,Franko T. Characteristics  and outcomes of patients who selfextubate from ventilatory support: a  case-control study. Chest 1997;112:1317–23

[5]Silva PS, Reis ME, Aguiar VE, Fonseca MC. Unplanned extubation in the neonatal ICU: a systematic review, critical appraisal, and evidence-based recommendations. Respir Care. 2013;58(7):1237-1245. doi:10.4187/respcare.02164

[6]Beckmann U, Gillies DM. Factors associated with reintubation in intensive care: an analysis of causes and outcomes. Chest. 2001;120(2):538-542. doi:10.1378/chest.120.2.538

[7]伍金花,黄海星,刘智利,王园园,刘小成,余瑾,曾洁琳,彭华蓉.气管插管非计划拔管风险评估工具的范围综述[J].中华护理杂志,2021,56(11):1752-1757.

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