第五期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 肝脏肿瘤切除术中大出血抢救

主席

陆智杰教授

上海东方肝胆外科医院

会议主持

陶坤明教授

上海东方肝胆外科医院

讨论嘉宾

海军军医大学

长征医院

徐海涛教授

上海交通大学

附属第一人民医院

姚俊岩教授

病例提供

朱成成医师

东方肝胆外科医院

主席致辞

随着人口的老龄化，老年患者麻醉在日常麻醉工作中的比重逐步增加，对麻醉医生而言，既是挑战也存在机遇。麻醉医生常常需要在病情危险的情况下，快速诊断救治患者。此次为大家呈现的病例中，该名老年患者出现术中大量出血情况，直接关系患者的生命安全，对外科和麻醉医生都是一个严峻的考验。此外，对于麻醉医师来讲，大出血是较为常见却又十分严重的一种情况，如何通过积极有效的措施对患者进行处理，值得青年麻醉医师进一步讨论、借鉴、学习和思考。

病例汇报 

病例题目

肝脏肿瘤切除术中大出血抢救

病例摘要

病史介绍：患者彭某，男70岁，体重57kg，身高169cm，胃癌术后肝转移，门诊以“肝脏多发占位”收治入院。

入院诊断：肝继发恶性肿瘤，免疫治疗相关性肺炎，高血压。

既往病史：

高血压病史，口服厄贝沙坦、氨氯地平治疗，高血压药物服至手术当天早晨，血压控制可。

患者2月前患“免疫相关性肺炎”经糖皮质激素治疗后好转。

2020年12月5日因“胃癌”在当地医院行胃癌根治术，术后行替吉奥口服化疗半年。

2021年6月复查MR提示肝脏多发占位，考虑胃癌肝转移。自2021-6-6起行化疗+靶向治疗+免疫治疗5个疗程，方案为“奥沙利铂+白蛋白紫杉醇+曲妥珠单抗+信迪利单抗”。末次治疗日期为2021-9-16。

否认“冠心病”“糖尿病”史。

体格检查：T37℃，P75次/分，R22次/分，BP123/67mmHg，患者神志清楚，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、无肝掌、蜘蛛痣，心肺功能正常。

拟行手术：肝脏多发肿瘤切除术。

辅助检查：

2021-11-15复查MR肝脏增强提示：肝左右叶内多发大小不等病灶，T1低信号，T2稍高信号，边界欠清，病灶信号不均匀，最大直径2cm，最小直径1.2cm，考虑胃癌肝转移，较前进展，肝门区及腹膜后淋巴结肿大。

心电图：正常心电图

肺功能：轻度限制性通气功能障碍

实验室检查：

血常规：HB118.0g/L,红细胞压积36.9%，血小板计数117*109/L

肝功能：总胆红素8.6umol/L，ALT23U/L，白蛋白36.7g/L

乙肝两对半：1、2、5阳性

术前访视

• 心血管系统：高血压、缺血性心脏病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病

• 呼吸系统：上呼吸道感染，是否有吸烟史，哮喘病史

• 外科情况：肿瘤大小及与重要血管的位置，必要时应与外科医生进行交流，对于术中可能发生的意外情况，包括气体栓塞和大出血有所准备

麻醉过程

• 8：05进入手术室，入室血压152/79 mmHg，心率66，氧饱和度95%，入室后予右侧锁锁骨下静脉穿刺置管，桡动脉穿刺测压。

• 8：30麻醉诱导：咪唑安定5mg，罗库溴铵50mg，依托咪酯15mg，舒芬太尼20ug

• 8：32气管插管，七氟烷2%维持麻醉

• 8：55手术开始，打开腹腔，探查到肿瘤分别位于左外叶S3（1cm*1cm），中肝叶S4/S8交接处（1cm*1cm，临近中肝静脉），右后叶S6（1cm*1cm）及右叶上段S7/S8交界处（1.5cm*1.5cm，膈面）

• 9：45血压88/60mmHg, 予间羟胺泵注维持血压稳定，并加快输液，予羟乙基淀粉500ml静滴。出血量400ml左右，尿量50ml。

• 10：20四个肿瘤已被一一摘除，并对拢创面。

• 10：40发现中肝术区仍有活动性出血自对拢间隙流出，随拆开对拢缝合，仔细止血，找到出血点一一缝合，但是止血效果不满意。出血量共约1000ml，申请输血（红细胞800ml，血浆400ml），尿量共100ml。

• 10：42血压降至72/49mmHg，予去甲肾上腺素泵注(0.3ug/kg*min-1)。

• 10：55中肝静脉表面筛孔多处渗血，经反复修补后不见好转，创面仍有活动性出血，遂决定离断中肝静脉。

• 11：20血压低至65/45 mmHg，考虑到患者长时间低血压，出血尚未控制，血管活性药物效果不佳，予冰帽保护大脑。

• 11：25中肝创面处理过程中间断行肝门阻断，共2次，每次约15min。在此期间患者出血量巨大（约2000ml），凝血功能下降。予维生素K140mg 加入平衡液静滴，并继续申请输血（红细胞1200ml，血浆800ml）

• 11：30血气分析：PH：7.22，PCO2：46mmHg，Ca+：0.86mmol/L，Hct：25.3%，HB：7.2g/dl，Lac:5.1mmol/L ,HCO3 :18.5 mmol/L ,BEecf：-11.5mmol/L。予碳酸氢钠250ml静滴，纠正内环境。

• 11：55中肝引流段淤血肿大，考虑回流障碍，为控制出血随决定进行中肝叶切除术。

• 12：30切肝过程中出血较多，再次申请输血，红细胞1200ml，血浆1000ml，血小板10个单位，冷沉淀20个单位。

• 13：15中肝切除过程共阻断4次，每次15min，再次申请输血，红细胞1600ml，血浆1200ml。

• 13：20出血量共约 8000ml，尿量150ml。

• 13：41血气分析:PH7.19，PCO2 :62mmHg，Ca+:0.36mmol/L，Hct:18%，HB:5.6g/dl，Lac:8.5mmol/L，HCO3:23.7 mmol/L ,Beecf:-4.5mmol/L

• 14：30此时患者凝血功能严重障碍，多处创面持续渗血，遂予纱布填塞止血，将明胶海绵、可吸收止血纱布覆盖于肝创面，准备关腹。

• 15：00整个手术中出血量约10000ml，术中共输红细胞4800ml，血浆3400ml，血小板10个单位，冷沉淀20个单位，晶体2500ml，胶体500ml，尿量150ml，带管送至ICU。

术后总结

• 肝脏手术中大出血的原因：血管损伤引起出血、手术创面出血、巨大肿瘤破裂出血、凝血功能障碍

• 肝脏手术中容量监测方法：心率、无创血压（NIBP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度、中心静脉压、有创动脉压、每搏量变异度（正常值为10%-15%）、动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜PH及血乳酸、血红蛋白和红细胞比容（Hct）、凝血功能

• 失血量的评估：观察患者末梢循环充盈情况、心率、血压、血红蛋白、休克指数(SI)、红细胞比容估算

• 失血量评估的影响因素：术前禁饮禁食的时间及补液情况，术前肠道准备时间及用药情况，第三间隙的储水量如胸腔积液、积血量、肠腔内积血量，低体温，显性出血量和体液量如胃引流物、尿量的准确评估，非显性水分丢失如创面、呼吸道蒸发量的准确评估，术前显性失血情况，尤其急诊外伤患者，诊断性失血，失血早期机体代偿作用使组织间液向血管内转移，致使血容量减少较失血量少，较长时间手术后血浆和体液向损伤部位组织间隙渗出，使实际血容量的减少比估计量高

• 完善术中监测，如svv

• 术中创面广泛渗血的判断和可能出血的预测

• 合理输液输血

• 术中要及时监测血气分析，预防酸碱平衡紊乱及低钙血症

• 肺保护性通气策略的应用

讨论环节

陶坤明教授：这是一例较为经典的案例。从患者情况来看，这是一个高血压患者，术前服用过高血压药物，做过靶向治疗。术前检查发现，患者肿瘤不大多发，个别位置不好。如果肿瘤较大，对于患者可能出血情况会准备更充分一些。8点手术开始，10点左右肿瘤基本切除，之后创面不停渗血，外科医生为止血需继续切除，导致血供不足，形成难以控制的恶性循环。输血保证量大及时，因此确保了手术中病人的安危。

姚俊岩教授：东方肝胆外科医院在肝脏肿瘤切除方面十分专业，该病例为转移性肝脏多发肿瘤，单个尺寸较小，因此可能导致重视不足。个人观点认为，对于胃癌肝转移病人，术前应对其进行全面考量，需充分评估患者营养状况、化疗用药及周期、激素治疗时长及停药情况等。以此为基础，麻醉医师与外科医师可对病人耐受该手术的能力达成共识。肝脏手术患者术前应重点评估患者手术出血可能性，包括肝脏肿瘤大小、位置、术前肝脏功能、凝血功能等，制定好大出血的抢救预案。关于该患者术中监测，除本例已经采取的措施以外，建议增加使用svv监测，可以及时了解患者各项指标，更好指导补液和输血。此外，术前和术中凝血功能监测也需重视。

徐海涛教授：我同意姚教授的看法，老年病人术前评估需严谨对待，凝血状态评估与老年评估两方面需要注意。虽然病人并未出现呼吸方面的问题，但此前的治疗造成免疫性肺炎的评估也必不可少。病人术中做了120分钟的再灌注，可能会对酸碱平衡造成严重问题，大量出血会造成许多并发症，因此术中处理监测需要更加谨慎。

陶坤明教授：请教徐教授和姚教授，化疗之后的病人是否会更容易造成患者低血压状况？脑氧监测是否能为病人术中血压维持提供一些有用的信息？脑氧与脑电监测择其一应如何选择？

徐海涛教授：是的，本次病例服用的药物可能会导致病人免疫性肺炎，术前术中术后可能造成呼吸系统并发症，并表现为低氧血症。病人体温问题需要进行监测，大出血时术中保温十分重要。

姚俊岩教授：此外，该患者曾使用大量激素药物治疗也需考虑其中，尤其是当术中发生大量出血之后更应及时对患者进行糖皮质激素补充。如果糖皮质激素不足，对于失血之后休克的纠正十分不利。化疗之后造成的血管弹性处于不良状态，血容量纠正不及时易造成重要器官灌注不足。此外，第一次血气分析时，钙离子含量已显著降低，钙离子对机体而言是非常重要，不可或缺的电解质，因此应及时将钙离子补足，这对于改善凝血功能，维持心脏功能也是有利的。现有资料显示，脑氧监测对于脑内环境的监测是较好的。脑氧与脑电相比，个人更推荐脑氧监测，脑氧监测提供的数据更直接，脑电图分析较为复杂，往往需要专业人员进行解读，因此更推荐脑氧。如果有条件，可以做到同时监测脑氧和脑电自然更好。

线上连线环节

武汉市新洲区妇幼保健院麻醉科徐国斌医生：

肿瘤患者自体血回输是禁忌症吗？肿瘤切除了又大量的出血而需要补充血，这个时候是否适合自体血回输？

姚俊岩教授：本次患者未进行自体血回输原因可能有两个：一是该患者原发胃癌已出现肝脏多发转移，肿瘤可能还存在其他位置的转移；第二是肝脏手术在进行切除时会出现胆管损伤，胆汁外漏，因此不建议进行自体血回输。

徐海涛教授：自体血回输有两个禁忌症，一个是肿瘤，一个是感染，这是两个原则性问题。

攀枝花学院附属医院麻醉科刘文值医生：

肝肿瘤切除术中，如何控制合适的CVP以减少出血的同时确保灌注？

陆智杰教授：腹腔镜手术中常需要控制低CVP，可以采用硬膜外+全麻，及限制液体入量的麻醉方式，进一步可以泵注硝酸甘油。但是泵注硝酸甘油会加重低血压，影响脏器灌注，可以使用去甲肾上腺素维持平均动脉压。同时去甲肾上腺素可以形成门静脉-腔静脉压力差，在确保灌注的同时提供一个合适的低CVP。

湖南祁阳市人民医院麻醉科邓利荣医生：

对于这种长时间低血压，出血尚未控制，血管活性药物效果不佳，术中如何快速处理，如何解决重要脏器功能的保护比如大脑和肾脏？这种肝脏手术还需要低中心静脉压吗？

徐海涛教授：大出血时，病人血压十分低，低中心静脉压可以不用考虑。此时需要寻找出血原因，维持内环境稳定与重要脏器的灌注，保护病人生命，保证手术正常进行才是最关键的事情。

会议总结    

本次病例为典型的老年肝脏病人出血病例，拿出来与大家讨论的目的也是希望广大青年麻醉医师能从中吸取有益的经验教训。姚教授和徐教授对于老年患者围术期管理的总结提出的几个问题都是很重要的。

沙坦类降高血压药物术前一天停用是一个重要的术前准备，可以减少术中顽固性低血压的发生。大出血患者术中svv或者cvp的监测和指导输液尤为重要。术中包括激素和钙离子的补充都是大出血病人抢救的重要步骤。

对于肝脏功能较差，出血多、术中低血压的病人，要警惕术中可能出现心跳骤停以及气栓等现象，下级医生应尽早向上级医生寻求帮助。此外，病人可以更早期进行止血，填塞纱布，上级医生与主刀医生进行止血方面的沟通也更为有利。

希望本次病例的汇报与讨论可以给广大麻醉医生一个借鉴、学习和思考的机会，一起为老年患者围术期管理提供更安全有效的保障。

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