病例分享：晚期膀胱癌一线GC方案化疗联合替雷利珠单抗治疗有效

本期将分享一例晚期膀胱癌患者，活检病理为高级别浸润性尿路上皮癌，一线治疗采用顺铂与吉西他滨联合替雷利珠单抗，治疗效果佳。

徐子程 教授 江苏省肿瘤医院，副主任医师，博士学位。南京市医学会泌尿外科分会青年副主任委员，南京市医学会男科学分会青年委员。擅长泌尿男生殖系统肿瘤的手术、化疗、分子靶向治疗等综合治疗。江苏省“六大高峰人才”项目，近年来发表SCI文章及核心期刊十余篇。参与多项国际、国内多中心临床药物研究。  

基本情况

一般资料：患者男性，73岁

主诉：膀胱癌电切术后一月，血尿一周

现病史：  

• 2月前患者无明显诱因下开始出现肉眼血尿，为洗肉水样，不伴尿痛、排尿困难等症状

• 1月前患者于当地医院就诊，行经尿道膀胱肿瘤电切术（姑息性），术后病理提示：高级别浸润性尿路上皮癌，侵犯固有层，基底部见癌组织累及

• 患者于2021-01-05日我院门诊复查膀胱镜示：膀胱四周多发水草样占位，累及范围广，伴肿瘤表面出血窥视不清；同日门诊查胸腹部CT提示：膀胱内多发软组织肿块影与前列腺分界欠清，较大一枚大小约5.54cm×5.22cm，累及周围组织伴双侧盆壁多发肿大淋巴结，部分融合，较大一枚大小约4.52cm×3.41cm，左肾盂及输尿管周围多发包裹性低密度影；患者为求进一步治疗收住入院

既往史：高血压病史十年余，口服非洛地平片，5mg/日；糖尿病史一月，口服阿卡波糖，50mg，一日三次

婚育史/家族史：无特殊

临床诊断：膀胱恶性肿瘤（T4N3M0）    

治疗经过

入院检查：患者主诉近来腹胀明显，食纳差，少尿，间歇性发热，不伴寒战，体温最高达38.9℃；查体：腹部膨隆，叩诊鼓音，双下肢中度凹陷性水肿；ECOG1分

2021-01-16：查血尿素氮7.23mmol/L，血肌酐303μmol/L；同日急诊行双肾造瘘术，造瘘管尿量明显增多，同时给予胃肠减压、头孢曲松治疗感染、补液等治疗；患者主诉腹胀症状明显缓解，食纳较前明显改善，体温正常，双侧下肢水肿较前好转

2021-01-19：复查血尿素氮5.19mmol/L，血肌酐58μmol/L；患者经会诊后   病理示：高级别尿路上皮癌，浸润性生长，基底见癌浸润；PD-L1表达阳性，CPS≥1（CPS=5）

2021-01-22至2021-05-07：经MDT多学科会诊后，行吉西他滨1000mg/m   2 d1，8+顺铂75mg/m   2 d1联合替雷利珠单抗200mg d1，共6周期

2021-08-04：复查胸腹部CT显示膀胱病灶较前退缩改善明显，膀胱左后壁稍增厚，厚度约为0.55cm；双侧盆壁多发淋巴结较前退缩明显，其中最大一枚约1.47cm×0.98cm；之后患者继续接受替雷利珠单抗200mg/3周至今（2022-02-27），共54周

疗效评估：根据Recist1.1评估标准，靶病灶退缩86.4%，疗效评估为PR

图1 CT（2021-01-05）：膀胱肿瘤（A）及左盆腔淋巴结（B）  

图2 CT（2022-02-27）：膀胱肿瘤（A）及左盆腔淋巴结（B）

病例总结

约10%-15%的膀胱癌患者在诊断时已发生转移。以顺铂为主的联合化疗一直是转移性膀胱癌的标准治疗，虽然客观反应率可达49%，但总体治疗效果不佳，OS仅12-14个月 [1] 。‎

2020年，已经提出并发表了三项III期试验的结果，这些研究尝试了免疫联合铂类化疗在一线治疗中的应用。首次报道的试验是IMvigor130，该试验研究了PD-L1抑制剂阿替利珠单抗联合铂类与吉西他滨化疗用于转移性尿路上皮癌的一线治疗中。联合治疗组与单独化疗相比，PFS获益的主要终点为（8.2个月 vs. 6.3个月[HR：0.82，95%CI：0.70–0.96；p = 0.007]），而OS在中位随访11.8个月后的中期分析中不显著。在没有OS获益的情况下，仅PFS获益引发了对其临床意义的探讨 [2] 。

KEYNOTE 361研究同样使用PD-1抑制剂pembrolizumab联合铂类与吉西他滨与单独化疗相对比用于转移性尿路上皮癌的一线治疗。结果同样未显示PSF及OS获益 [3] 。

DANUBE研究比较了CTLA-4抑制剂tremelimumab和PD-L1抑制剂durvalumab的免疫治疗组合（IO-IO）与单独化疗或durvalumab单独治疗。

在ITT组中，IO-IO联合疗法与化疗的改善OS的共同主要终点在PT-L1阳性人群中没有达到，durvalumab单药治疗与化疗的OS也没有改善 [4] 。

‎三项研究结果均未能改变吉西他滨联合顺铂的化疗方案在转移性膀胱癌治疗中的一线地位。

本例患者初诊时已诊断为转移性膀胱癌，局部病期较晚的同时已伴随多发淋巴结转移，失去了根治性手术的机会。

同时患者因肿瘤已侵犯输尿管开口，输尿管扩张，肾盂积水，肌酐明显升高，患者一般状况较差。

通过肾穿刺造瘘解决了尿路梗阻的问题，肌酐恢复正常，为后续的治疗提供了机会。

本例患者采用一线GC方案（吉西他滨联合顺铂），同时由于患者PD-L1表达阳性，化疗的同时采用替雷利珠单抗（PD1）免疫治疗获得了令人满意的结果，靶病灶退缩86.4%，同时无进展生存时间（PFS）已达12个月，尚未到达终点。

虽然目前转移性膀胱癌的治疗适应证仍为不适合顺铂且PD-L1表达阳性患者的一线治疗选择，或二线治疗，但一些特定人群中观察到化疗联合免疫治疗确实获得了较为理想的治疗结果。

专家点评

邹青 教授 江苏省肿瘤医院，主任医师，教授。中国抗癌协会泌尿男性生殖系肿瘤专业委员会委员，江苏省抗癌协会泌尿男性生殖系肿瘤专业委员会副主任委员，中华抗癌协会粒子委员会全国常委，中华医学会江苏省泌尿外科专业委员会委员，江苏省泌尿男性生殖肿瘤专业委员会副组长，全国肾癌、膀胱癌、前列腺癌三大联盟专家委员，从事泌尿外科工作三十余年，精通泌尿系肿瘤手术，擅长各种泌尿系肿瘤的诊治方案制定。

近几年来，免疫检查点抑制剂相继研发并获适应证用于临床，在膀胱癌的治疗中获得了很好的抗肿瘤活性。

替雷利珠单抗（百泽安®）是我国自主研制创新型PD-1单克隆抗体，用于治疗PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌。替雷利珠单抗临床试验取得良好效果，其应答率为24%，在应答患者中有68%为持续应答；中位无进展生存期为2.1个月，总体生存期为9.8个月[5]。

目前替雷利珠单抗已在我国获批上市，成为我国首个获批尿路上皮癌适应证且唯一实现尿路上皮癌医保报销的PD-1单抗，这给膀胱癌患者带来新的选择。虽然目前免疫治疗的适应证仅为失去切除机会和已转移的膀胱癌患者的二线治疗及不适合铂类化疗的PD-L1阳性患者的一线治疗。

免疫检查点抑制剂的疗效逐步得到相关临床数据的证实，免疫检查点抑制剂对膀胱癌适应证的探索已经由二线治疗前移至一线治疗，尽管目前多项前期研究结果发现化疗联合免疫治疗并未获得阳性结果，但是包括替雷利珠单抗在内的免疫检查点抑制剂一线治疗的III期临床研究正在开展，以期获得更好的试验结果。适宜的的精准人群未来可能在一线的免疫治疗中获益。

*本 项目由百济神州(上海)生物医药技术有限公司支持    

参考文献：

[1]Rosenberg, J.E., et al. Update on chemotherapy for advanced bladder cancer. J Urol, 2005. 174: 14.

[2]Galsky, M.D., et al. Atezolizumab with or without chemotherapy in metastatic urothelial cancer (IMvigor130): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet, 2020. 395: 1547.

[3]Alva, A., et al. LBA23 - Pembrolizumab (P) combined with chemotherapy (C) vs C alone as first-line (1L) therapy for advanced urothelial carcinoma (UC): KEYNOTE-361. Ann Oncol, 2020. 31: S1142.

[4]Powles, T., et al. Durvalumab alone and durvalumab plus tremelimumab versus chemotherapy in previously untreated patients with unresectable, locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (DANUBE): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol, 2020. 21: 1574.

[5] Ye D, Liu J, Zhou A, Zou Q, Li H, Fu C, Hu H, Huang J, Zhu S, Jin J, Ma L, Guo J, Xiao J, Park SH, Zhang D, Qiu X, Bao Y, Zhang L, Shen W, Bi F. Cancer Sci 2021;112(1):305-313.

编辑：王靖

审核：王欣

终审：郭涛

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