甲减患者麻醉管理的思考

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病例简介   

01

病例    

女性，36岁，164cm/70kg 

主诉：心包穿刺后持续血性引流6小时。

现病史：患者于2日前因“心包积液”于外院治疗，6小时前于外院心内科行心包穿刺，术后心包引流血性液体，遂请我院心外科会诊，家属决定转入我院就诊。

既往史：既往贫血病史（具体不详），甲状腺功能减退病史（未治疗）。

术前诊断 ：1.伴有心包积血的心脏损伤

               2.房间隔缺损

               3.甲状腺功能减退症

               4.贫血

拟全麻下行心包探查术+房间隔缺损修补术。

02   相关检查    

心电图：   窦性心律  T波改变  Q-T间期延长；

相关检验：血常规：Hb 9.2g/L

              凝血功能:大致正常

              甲功能：甲减        

              心肌酶：增高

03   麻醉经过    

患者精神状态差，ICU泵入多巴胺(36mg/h)带入。

入室后面罩吸氧，连接左桡动脉穿刺置管，测血气，连接多参数监护仪监测：HR 60次／分、BP 160/85mmHg、SpO298%,ECG显示窦性心律。

依次静注咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼及罗库溴铵进行麻醉诱导，气管内插管后接麻醉机行机械通气，行中心静脉穿刺。

插管可视喉镜下可见声门存在水肿。

04   手术经过      

20:30手术开始，正中开胸，探查见心包内凝血块，清除血凝块，未见活动出血。可见两根引流管分别位于近心尖部及剑突下进入心包。中心静脉压无明显变化。

20:45肝素化，体外下行房间隔修补术+三尖瓣成形术，手术结束，自动复跳，顺利关胸。

泵入多巴胺（16mg/h）入ICU。

05   预后    

2021.09.16：带气管导管转送至ICU,继续机械通气支持，10:00拔管，请内分泌科会诊。

2021.09.17：患者生命体征平稳、精神状态稍差，自ICU返回病房。

2021.09.18：复查甲功，内分泌科会诊调整左旋甲状腺钠片剂量。

2021.09.27：复查甲功

2021.09.29：出院

2021.10.22：患者因伤口愈合不佳，再次入院。

06   思考    

• 对于甲状腺功能减退症如何判断其严重程度？

• 甲状腺功能减退症围术期需不需要补充甲状腺激素？

• 甲状腺功能减退症围术期可能有哪些并发症？

• 该患者再次入院需不要需要复查甲功？择期手术是否需要推迟？

麻醉管理要点   

0   1   甲减的病理机制    

甲状腺减退症：各种原因导致的甲状腺合成、分泌、生物效应不足所致的一组内分泌疾病。

0   2   甲减的临床表现和诊断    

甲减的诊断：病史＋体征＋甲状腺相关激素检查

0   3   甲减的生理改变    

甲减围术期各系统影响

04   甲减诊断思路    

0   4   甲减的临床表现和诊断    

甲状腺功能减退可分为：

1. 亚临床甲减(平均基础TSH 11.2 μU/ml)：亚临床甲状腺功能减退患者无症状，血清T4水平正常。TSH水平仅轻微升高。

2. 轻度甲减(平均基础TSH 17.9 μU/mI)：T4水平偏低，但血清TSH基础水平升高，轻度甲状腺功能减退可引起轻微和非特异性症状，如疲劳、脱发或不良反应。

3. 重度甲减(平均基础TSH, 91.0 μU/ml)：严重甲状腺功能减退患者中，T4血清水平明显降低，TSH水平明显升高，这些患者通常有明显的甲状腺功能减退的临床表现，如粘液性昏迷，心包积液，心衰等。

Stathatos N, Wartofsky L. Perioperative management of patients with hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32(2):503-518. doi:10.1016/s0889-8529(03)00007.  

0   5  

甲减危象-粘液性水肿昏迷

粘液性水肿昏迷（失代偿性的甲状腺功能减退）：通常表现为精神状态改变（可能包括神志不清、嗜睡、昏睡或昏迷）、体温过低和生命体征降低。

• 去除或治疗诱因：感染诱因占35%。

• 补充甲状腺激素：L-T4,300~400μg立即静脉注射,注射剂，可将L-T4片剂磨碎后由胃管鼻饲。如果症状无改善，改用T3静脉注射。

• 保温。

• 补充糖皮质激素：静脉滴注氢化可的松200~400mg/d。

• 对症治疗：伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施。

• 其他支持疗法。

Baduni N, Sinha SK, Sanwal MK. Perioperative management of a patient with myxedema coma and septicemic shock. Indian J Crit Care Med. 2012;16(4):228-230. doi:10.4103/0972-5229.106510.  

0   6   甲减围术期管理要点    

• 由于巨舌、喉部粘性水肿，口咽组织松弛、甲状腺肿可能导致困难气道，所以术前应对患者的气道情况进行评估。

• 避免或减少术前镇静剂的使用。

• 甲减患者胃肠道排空延迟，肠梗阻可能；全麻诱导避免返流误吸。

• 术中应加强相应监测，维持内环境平衡；防止低血糖、低体温和低钠血症；是否使用有创监测取决于患者的心功能状态。

• 注意麻醉药物的用量；由于存在血容量减少和压力感受器反应减弱（特别是使用心脏抑制剂和血管扩张剂后易出现低血压），所以此类患者，磷酸二酯酶抑制剂可能是最有效的强心剂，对于甲减的患者，肾上腺素能β受体的数量和敏感性下降。

• 甲减患者术后有可能出现苏醒延迟。

• 防止甲减危象的发生，根据病情尽早按术前剂量口服甲状腺素片，必要时静脉用药。 

总结  

1. 由于甲减临床上很容易漏诊，如未及时诊治,则可能增加围术期病率和病死率。因此，在术前全面仔细询问病史和查体，检查 FT3、FT4、TSH、 以排除甲减可能。

2. 对于中、重度甲低患者首先要纠正甲状腺功能后再进行手术，如果手术期间出现无法解释的心血管动力学异常、呼吸延迟恢复或无法正常脱机、术后长期的肠梗阻等，要考虑到术前可能存在了甲减或亚甲减。