病例讨论：乳腺肿瘤穿刺一例

       乳腺肿瘤是女性三大常见高发肿瘤之一，随着现代医学的蓬勃发展，病理与临床的密切合作对于乳腺肿瘤的诊治越来越重要。今天的干货，衡道医学新媒体特邀普洱市人民医院病理科王磊老师带来一例乳腺肿瘤病例分享，供大家学习。 

 临床资料：

女性，33岁，无意中发现左乳内上象限肿物3月余，无疼痛，活动尚可。

B超示：左乳2.3cmx2.1cmx1.6cm的实性肿物，边界清，4a类。

 大体检查：

（左乳腺穿刺组织）灰白色组织4条，长0.8-1.cm，直径0.2cm。

镜下所示：

肿瘤细胞排列呈实性团巢状、微囊状浸润性生长。

实性区肿瘤细胞胞浆丰富，内含分泌小泡。

微囊状区可见大小不等含嗜酸性分泌物的囊腔，类似甲状腺滤泡结构。

肿瘤细胞异型性不明显，分泌嗜酸性物质。

 初步诊断：

1. 大汗腺分化的癌

2. 分泌性癌

3. 腺样囊性癌

4. 腺泡细胞癌

 免疫组化：

ER（-）

PR（-）

 HER-2(0,阴性） 

SMMHC（-）

CK7（+）

MUC4（+）

S-100（+） 

Pan-TRK（+）

免疫组化总结：

阳性：CK7、GATA3、MUC4、S-100、Pan-TRK、Ki-67（20%+）

阴性：ER、PR、HER-2、SMMHC、P63、CD10、AR

最终诊断：

（左乳腺穿刺组织）分泌性癌。

 讨论：

       乳腺分泌性癌(secretory breast carcinoma,SBC)是一种少见的乳腺恶性肿瘤，可发生于任何年龄(3～87岁)，大多发生于成年人，平均年龄53岁。2019年第五版WHO乳腺肿瘤分类将SBC列为独立类型的特殊类型乳腺癌，其临床过程缓慢，尤其是在儿童和年轻人中，老年患者的生物学行为可能更具侵袭性。

临床特征：

       多数发生于成年人。临床上多表现为生长缓慢、可移动的无痛性肿块, 呈惰性生长，肿块可位于乳腺各个象限，边界清楚,质地偏硬。超声显示与乳腺其他良性肿瘤相似，需仔细鉴别。儿童和青少年病例中淋巴结转移罕见,成人可发生淋巴结转移。

镜下特征：

       表现为微囊型、实性型或小管型三种形态，三种形态可共同存在或以某一种为主；肿瘤细胞形态分为2类:胞质内含嗜酸性颗粒的分泌细胞和胞质呈透明空泡样的分泌细胞，细胞异型性小；微囊性腔隙其内充满嗜酸性的分泌物，类似甲状腺滤泡结构。

免疫组化特征：

       特征性表达S-100、Pan-TRK，胞浆内外的嗜酸性或是双色性分泌物特殊染色PAS、黏液卡红和阿尔辛蓝染色阳性，也可表达CK7、CK5/6、EMA、CD10等标记，通常ER、PR、HER-2均为阴性，有文献报道少数可出现ER、PR、HER-2不同程度表达。

遗传学特点:

       存在染色体t (12;15) (p13;q25) 平衡易位, ETS变异基因6 (ETV6) 和神经酪氨酸激酶受体3 (NTRK3) 基因发生重排，2002年Tognon等人通过RT-PCR 和FISH检测 t(12;15) 相关ETV6-NTRK3融合转录物相关乳腺癌，证实了在分泌性乳腺癌中有ETV6-NTRK3融合基因。

治疗与预后：

       SBC为低度恶性肿瘤,预后较好，特别是儿童和<20岁的年轻患者;老年患者则显示侵袭性病程，手术仍是治疗SBC的主要方法,由于SBC典型的NTRK基因融合，使用TRK抑制剂可能为治疗新的方向。

鉴别诊断：

1.       大汗腺分化的癌:细胞丰富具有嗜酸性或空泡状胞质，细胞核大，核仁明显，GCDFP-15和AR阳性。

2.       腺泡细胞癌:分化较高的浸润性导管癌中以管状成分为主, 很少出现微囊性成分，细胞内、外分泌物少见。

3.       乳腺腺样囊性癌:与涎腺腺样囊性癌的病理形态相似， 见有腺上皮细胞、肌上皮-基底样细胞, 排列结构主要有筛状、实体状、管状-小梁状;可见假腺腔及真腺腔结构，内有嗜酸性基底膜样物和蓝色黏液样物。

4.        囊性高分泌原位癌：由含有大小不等囊性扩张的导管组成,内含酷似甲状腺滤泡胶质的均质嗜酸性分泌物，S100亦阳性，但ER常阳性，绝大多数肌上皮存在。

5. 极向倒置的高细胞癌：由实性和乳头状结构组成，内衬高柱状细胞，形态上具有核沟和核假包涵体，核位于胞浆顶端，常有IDH2突变。

参考文献：

[1] 2019《WHO classification of tumours of the breast》

[2] 张芳,史敏,廖琼,周成敏.乳腺分泌性癌的临床病理特征分析[J].中华肿瘤杂志,2019,41(08):628-632.

[3] Harrison B T,Fowler E,Krings G,王婷,等.免疫组化标记Pan-TRK有助于乳腺分泌性癌的诊断[J].临床与实验病理学杂志,2020,36(08):946.

[4] 丁伟山,陈帅,张仁亚.乳腺分泌性癌6例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2020,36(07):822-824.DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2020.07.016.

[5] Tognon C, Knezevich SR, Huntsman D, et al.Expression of the ETV6-NTRK3 gene fusion as a primary event in human secretory breast carcinoma. Cancer Cell. 2002 Nov;2(5):367-76.

[6] D'Alfonso TM, Ginter PS, Liu YF,et al. Cystic hypersecretory (in situ) carcinoma of the breast: a clinicopathologic and immunohistochemical characterization of 10 cases with clinical follow-up. Am J Surg Pathol. 2014 Jan;38(1):45-53.

[7] Wei Y, Ding L, Song X, et al.Tall cell carcinoma with reversed polarity: case report with gene sequencing and literature review. Gland Surg. 2021 Nov;10(11):3147-3154.

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