【麻海新知】NEJM：多电解质平衡溶液与生理盐水对成人危重患者的影响

     危重患者的静脉输液选择会影响患者预后，如4%白蛋白与外伤性脑损伤患者死亡率增加有关，使用羟乙基淀粉与肾损伤和死亡风险增加有关。在全球范围内，0.9%氯化钠溶液(生理盐水)一直是ICU患者最常用输液。  因  担心  其  可能增加急性肾损伤风险，甚至增加死亡风险，因此平衡盐溶液(即氯离子浓度接近人类血浆的晶  体  液)使用增加。然而，使用平衡  盐  溶液是否改善ICU患者预后仍不确定。澳大利亚和新西兰多家单位ICU比较了多电解质平衡溶液（BMES）（Plasma-Lyte 148）与生理盐水对危重患者的影响（PLUS  试  验）  ，结果刊发于2  022  年3月3日《新英格兰医学杂志》  。

方法

PLUS研究是一项由研究者发起的、双盲、平行组、随机、对照试验。纳入患者为临床医师认为预计将连续3天住在ICU需液体复苏的患者。如果患者需输注特定液体，或有死亡的紧迫风险，或预期寿命不到90天，或有创伤性脑损伤或有脑水肿风险等则被排除在外。随机分组后90天内，患者在ICU接受指定试验液体进行所有液体复苏和其它兼容晶体治疗。其他晶体液体通常是5%葡萄糖溶液用来稀释与试验液体不相容的药物。治疗所需容量和速度由临床医师决定。

主要研究结果是90天内任何原因造成的死亡。次要结果包括首个7天期间血清肌酐水平峰值、肌酐水平最大上升值、ICU留滞时间、肾脏替代治疗时间、ICU机械通气时间、住院时间、住院期间、住院期间及术后28天内任何原因死亡。

结果

  共有5037例患者接受随机分组，其中2515例被分配到BMES组，2522例被分配到生理盐水组。因部分患者无知情同意或失访，最终BMES组有2433例患者(96.7%)，生理盐水组有2413例患者(95.7%)纳入统计。两组患者基线特征相似，患者平均（±SD）年龄为61.9±16.5岁，1948例患者（38.7%）为女性，两组患者平均APACHE II评分均为19分。在随机分组前24小时内，两组患者接受相似容量和类型的静脉输液；BMES组2451例患者中有1360例（55.5%）接受500ml或更多的生理盐水，而生理盐水组2447例患者中有567例（23.2%）接受500ml或更多的BMES。  

输液和治疗效果

两组使用指定试验溶液治疗的平均持续时间均为6.0天。BMES组接受的试验溶液的平均量为3.9L，生理盐水组为3.7L。BMES组2515例患者中有102例（4.1%）提前停止试验液治疗，生理盐水组2522例患者中有127例（5.0%）提前停止试验液治疗。停药最常见的原因是临床决定，包括将治疗目标改变为缓解。两组之间其他静脉输液和血液制品用量、总液体输入量（通过任何途径）和输出量以及尿液输出量没有显著差异。

在随机化首个7天内，两组患者的日均心率、平均动脉压和平均中心静脉压无显著差异。与生理盐水组相比，BMES组患者动脉血液pH值显著升高，血清氯离子水平显著降低。两组血清肌酐水平和血红蛋白、乳酸和钾水平无显著差异。 

预后指标

90天时，BMES组2433例患者中有530例（21.8%）和生理盐水组2413例患者中有530例（22.0%）死亡，两组患者死亡率的绝对差异为−0.15%，优势比为0.99（95%可信区间，0.86至1.14）。两组患者的存活率没有显著差异。在任何亚组中均未发现液体分配对90天死亡率的影响存在异质性（图。两组之间的死亡地点和原因没有显著差异；大多数死亡发生在ICU，死因为分布性休克、缺氧性呼吸衰竭、心源性休克或神经损伤。

在随机分组后的前7天内，血清肌酐的最高水平和ICU中血清肌酐水平的最大增幅在两组相似；给予肾脏替代治疗的患者数量相似：BMES组2403例患者中306例(12.7%)，生理盐水组2394例患者中310例(12.9%)。

图1 两组患者主要及次要结局指标的比较

两组患者生存天数和无机械通气天数、生存天数和无肾替代治疗天数、生存天数和无血管活性药物治疗天数、ICU外生存天数和院外生存天数的结果相似。两组间器官衰竭指标无显著差异。

不良事件

不良反应和严重不良反应的数量在试验组之间没有显著差异。 

图2 两组患者90d死亡率生存曲线及亚组分析  

结论

   与生理盐水相比，没有证据表明ICU危重患者应用多电解质平衡溶液可降低死亡率或急性肾损伤发生率。

麻海新知的述评

   Plasma-Lyte 148是一种等渗无热原晶体溶液，已在美国、大洋洲等地上市超过 25 年，常用于围手术期液体治疗。Plasma-Lyte 148的电解质成分更能反映人体血浆成分，被认为是一种更“生理”的溶液。每1L Plasma-Lyte 148含有 5.26 g 氯化钠、370 mg 氯化钾、300 mg 氯化镁、3.68 g 和 5.02 g 乙酸钠和葡萄糖酸钠；这分别相当于 140 mmol/L 钠、5 mmol/L 钾、1.5 mmol/L 镁、98 mmol/L 氯化物以及 27 mmol/L 和 23 mmol/L 乙酸盐和葡萄糖酸盐，其不含钙离子，与血液和血液成分相容。数字“148”是每1L该溶液阳离子浓度之和，即140 mEq Na+加上 5 mEq K+加上 3 mEqMg2+等于“148 mEq”的总和。其pH 值用氢氧化钠调节，范围为 6.5 至 8.0。 

这项多中心随机试验提示，与使用BMES相比，使用生理盐水可显著提高血清氯离子水平并降低pH值，但对肾功能无显著影响。两组患者生存时间、ICU和医院的时间以及其他卫生保健资源使用指标也相似。本试验的主要局限性在于没有控制或记录患者入组前在ICU外接受的所有液体。该研究结果与在重症监护研究(BaSICS)中平衡溶液与生理盐水的结果一致。美国单一中心SMART试验比较了生理盐水与平衡液对肾功能的影响，其研究认为使用盐水治疗脓毒症患者会增加死亡率。

在实际临床工作中，生理盐水的应用相对较少，因为生理盐水并不生理，其pH值远低于血浆（约4~7）且含大量氯离子，大量输液容易导致高氯血症。目前，临床更多地应用乳酸盐平衡液或醋酸盐平衡液，但溶液选择常取决于患者个体特征和其他因素，包括液体成本和可用性，以及药物兼容性。平衡溶液的使用可能会给特定患者群体带来益处，例如糖尿病酮症酸中毒患者，使用平衡溶液可能会更快地解决酸中毒，并缩短ICU和医院的治疗时间。

编译：钱爽

评述：万小健

原始文献：   Finfer S, Micallef S, Hammond N, et al. Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2022;386(9):815-826. doi:10.1056/NEJMoa2114464   

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