【药说】痛风急性发作如何选用镇痛药物？

药说专栏

专栏文章由市中心医院药学部药师撰写，内容涵盖各种合理用药知识，实用、精彩！敬请关注！

孙先生38岁，痛风病史已有3年，2周前痛风再次急性发作，脚趾疼痛难忍，服用双氯芬酸钠片镇痛治疗，3天后疼痛明显缓解，为巩固疗效，又自行继续服用了4天双氯芬酸钠片，结果诱发原有的慢性胃炎症状加重，出现明显的腹痛不适。今来到淄博市中心医院药学门诊，询问痛风发作如何使用镇痛药物？接诊药师详细了解了孙先生的病情后，结合其饮食和生活习惯，给出了控制痛风发作的意见和建议。

痛风急性发作的临床表现

痛风急性发作通常起病急骤，夜间易犯，多于酗酒或暴饮暴食之后诱发。受累关节出现剧烈疼痛，活动受限，一般3～7天后可自然缓解。首次受累关节好发于肢体远端关节，多为第一跖趾关节（足痛风），也可发生于足背、踝、膝、手指、手腕等关节，多为非对称性单关节，可反复发作。局部红肿呈暗红色或褐色。也可因尿酸盐结石引起肾绞痛。少数患者可有低热、头痛、乏力、白细胞升高、血沉增快等情况。而慢性痛风多以破坏性关节变化为特征，也可累及肾脏。

痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗

① 秋水仙碱是第一个用于痛风镇痛治疗的药物，可抑制关节部位白细胞聚集、炎性介质释放和吞噬效应，是痛风急性发作的一线用药。首剂负荷量1mg，1小时后可追加0.5mg，12小时后再服用0.5mg。常用量为每次服用0.5mg，每日服用1～3次，疼痛缓解后及时停药，不可超量使用。秋水仙碱治疗指数窄，剂量过大可致胃肠道反应（腹痛、腹泻、呕吐）和骨髓抑制。该药物是肝脏CYP3A4的底物，正在使用CYP3A4抑制剂(克拉霉素、红霉素、伏立康唑、利托那韦等)的患者，秋水仙碱血浓度可升高，应慎用秋水仙碱或减量使用。

②非甾体抗炎药(NSAIDs)也是痛风急性期一线用药，需早期足量使用，疼痛缓解后及时停药，不可超剂量长期服用。常用的有非选择性环氧化酶（COX）抑制剂（吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯芬酸等）和特异性（选择性）环氧化酶-2（COX-2）抑制剂（塞来昔布、依托考昔等）。对于老龄、肾功能不全、消化性溃疡及服用小剂量阿司匹林抗凝的患者，慎用非选择性COX抑制剂，可选用特异性COX-2抑制剂，该类药物胃肠道不良反应发生率明显降低。但特异性COX-2抑制剂的心血管不良反应会随剂量加大和使用时间延长而增加，有心血管疾病患者不可长期超量服用。

所有NSAIDs均可能导致肾脏缺血，诱发或加重肾损害。对于痛风合并肾功能不全患者，慎用或禁用NSAIDs，eGFR<60 ml/(min•1.73m2)的患者不建议长程使用，eGFR<30 ml/(min•1.73m2)时禁用。

③糖皮质激素在痛风发作期镇痛效果与NSAIDs相似，能更好地缓解关节活动痛。但为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率，一般将糖皮质激素列为二线镇痛药物，仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才使用糖皮质激素治疗。一般口服泼尼松片，0.5 mg/(kg·d)，3～5 天停药。当痛风急性发作累及1～2个大关节时，可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。

疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥7分，或≥2个大关节受累，或多关节炎的痛风急性发作患者，使用上述一种药物疗效差时，可两种镇痛药物联合治疗，如秋水仙碱与NSAIDs（或糖皮质激素）联用。两种NSAIDs联合使用可加重肾脏和胃肠道损伤，而且镇痛效果不会明显增加，为配伍禁忌。因可能会导致消化性溃疡的发生或加重，也不建议NSAIDs与糖皮质激素联用。

近年来，用于痛风急性发作的IL-1拮抗剂如阿纳白滞素（Anakinra）、卡那单抗（Canakinumab）等已在临床应用，用于常规治疗不耐受或存在禁忌的痛风。

降尿酸药物治疗初期如何预防痛风发作

痛风患者降尿酸治疗初期，血液中尿酸浓度显著下降，组织中沉积的尿酸钠结晶向组织液和血液中溶释，刺激局部组织诱发痛风急性发作，可使用小剂量(0.5～1 mg/日)秋水仙碱预防痛风发作。对于肾功能不全患者，根据eGFR调整秋水仙碱用量，eGFR 35～60 ml/(min•1.73m2)时，秋水仙碱最大用量0.5 mg/日；eGFR 10～34 ml/(min•1.73m2)时，秋水仙碱最大用量0.5 mg/次，隔日1次，eGFR<10 ml/(min•1.73m2)禁用秋水仙碱。不能耐受秋水仙碱的患者，可服用小剂量NSAIDs(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(醋酸泼尼松≤10 mg/日)预防发作。降尿酸药物一般起始服用小剂量，缓慢加量，以避免或减少痛风发作。

痛风急性发作期患者尽量不要活动，宜卧床休息，积极镇痛治疗，尽量在48小时内控制疼痛，同时多饮水，低嘌呤饮食，可适当口服小苏打片，碱化尿液。疼痛消失后2～4周，可开始降尿酸治疗。如果患者在疼痛发作期血尿酸水平已经非常高，也可考虑在使用足量镇痛药前提下，开始服用小剂量降尿酸药物。

对于患者孙先生而言，因为有慢性胃炎病史，痛风发作宜选用特异性COX-2抑制剂来镇痛治疗，疼痛缓解后宜及时停药。如必须使用非选择性COX抑制剂，建议可以与质子泵抑制剂等抑酸剂或抗酸剂合用，以免加重胃炎症状。重要的是，患者需要改善引起血尿酸升高的生活习惯，并使用降尿酸药物来降低血尿酸水平，从而有效减少或避免痛风复发。

供稿：药学部 司继刚  

编辑：陈圆

审核：宣传科