青年卒中7大类病因，一文掌握！

约10%~15%的卒中发生在18~50岁的成人中，青年卒中的病因诊断仍然具有很大挑战。

许多青年卒中病因归类于心源性、其他原因和不明原因类型，而不是动脉粥样硬化型或者小血管闭塞型。当前研究发现青年卒中发病率在攀升，且同样存在老年人常伴随的卒中危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等）。

今天我们就来总结一下青年卒中的常见病因，具有临床指导意义。

01 女性所特有或女性好发的病因

 表1  女性所特有或女性好发的病因

与男性相比，先兆偏头痛在年轻女性中更为普遍。研究发现有先兆偏头痛患者的缺血性卒中风险增加2倍。同时存在3个危险因素时（先兆偏头痛、口服避孕药和吸烟）的卒中风险增加9倍。

有先兆偏头痛缺血性卒中的风险增加与不明原因、心源性栓塞、卵圆孔未闭和血栓形成前状态有关。有趣的是，有先兆偏头痛的年轻女性卒中患者，其罹患传统心血管危险因素（如高血压、糖尿病和高脂血症）反而更低。

妊娠期卒中尽管不常见，但确实会发生。妊娠是一种血栓形成前状态，会增加卒中风险。妊娠期高血压也会增加缺血性卒中、脑出血和颅内静脉窦血栓形成风险。妊娠女性卒中的发生率约30/100,000。妊娠期卒中发生于产前、围产期和产后。

02 与隐源性卒中有关

卵圆孔未闭约占总人群的15%~35%，是矛盾栓塞的机制之一。对于年轻患者而言，卵圆孔未闭发生卒中风险更大且为常见的隐源性卒中病因。对于存在卵圆孔未闭且没有明显静脉来源的栓塞患者，尤其是年轻卒中患者，其遗传性和获得性血栓形成发生率更高，包括V因子Leiden突变、凝血酶原G20210A基因突变。

03 遗传性血栓形成和获得性血栓前或高凝状态

 表2 遗传性血栓形成和获得性血栓前或高凝状态

▍ V因子Leiden突变

它是最常见的遗传性血栓形成症，好发于欧洲人。据统计有3%~6%的欧洲人至少有一个拷贝数的Leiden突变。既往研究发现V因子Leiden突变与白种人青年缺血性卒中相关。

▍G20210A基因突变

它是血栓性疾病的遗传危险因素之一，该突变患者静脉血栓形成风险增高2~4倍。在15 ~42岁人群中，G20210A基因突变与缺血性卒中风险相关。在一项青年卒中的研究中，G20210A基因突变发生率为3.5%，而健康对照组的发生率为1.4%。

▍蛋白质C和蛋白S缺乏

蛋白C和蛋白S起到抗凝血、抗血栓作用，缺乏会导致血栓性疾病复发。在蛋白C缺乏中，基因突变差异导致蛋白C缺乏程度不同。轻微缺乏的发生率约为1/500，而严重者的发生率为1/4000, 000。轻微蛋白S缺乏发生率为1/500，在青年卒中患者的发生率为4%~12%。

▍抗凝血酶（也称为抗凝血酶Ⅲ）

其是一种天然的抗凝剂，通过抑制凝血酶及其他凝血因子的活性维持机体止血平衡。抗凝血酶缺乏主要导致静脉血栓，其在青年卒中患者中的发生率为5%~8%。

▍抗磷脂综合征

其是一种可导致静脉血栓形成的自身免疫性疾病，好发于青年女性。据估计，在50岁以下的卒中患者中，有10%~20%的患者可能存在抗磷脂综合征。

▍系统性红斑狼疮（SLE）

抗磷脂综合征在SLE患者中多见。多项研究表明SLE患者卒中风险高达2倍，尤其见于青年女性。SLE患者中约10%~15%的死亡是由于脑血管疾病引起，包括卒中。

▍高同型半胱氨酸血症

其可由MTHFR基因突变、叶酸缺乏和维生素B6及B12缺乏所致。高同型半胱氨酸血症是青年卒中的独立危险因素，其可直接或间接损伤血管内皮细胞，促进平滑肌增殖，改变血液凝固状态及促使血栓形成。 

04 颈动脉或椎动脉夹层

▍颈动脉或椎动脉夹层

其是导致中年人卒中和非外伤性蛛网膜下腔出血的重要病因之一。以椎动脉夹层最常见（48.4%），其次是颈内动脉夹层（18.2%）和大脑中动脉动脉（15%），约2/3头颈部夹层发生在颅内段。

图1 颅脑MRI示右侧延髓背外侧梗死，MRA示右侧椎动脉颅内段闭塞

图2 CTA（A、B）示右侧椎动脉纤细，第2颈椎横突孔椎动脉以上不显影。高分辨磁共振成像（C、D）示右侧椎动脉颅内段管腔明显狭窄，残留的流空信号腔明显细小，椎动脉后壁见新月形短T1、长T2血栓信号(红箭头示)，提示为夹层动脉瘤（管腔狭窄率最高处达84%）

05 血管病或血管炎相关性疾病

表3 血管病或血管炎相关性疾病

▍法布里病（Fabry disease）

其是一种罕见的X染色体连锁遗传的α-半乳糖苷酶缺乏性疾病，致病基因位于Xq22，为α-半乳糖苷酶A（α-galactosidase A，GLA）基因。GLA基因突变导致三己糖酰基鞘脂醇（GL3）和相关的鞘糖脂在血管壁聚集，可引起缺血性卒中和脑出血。

图3 法布里病引起双侧延髓内侧梗死，基因检测示：α-半乳糖苷酶A（α-galactosidase A， GLA）基因基因突变

▍线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征（MELAS）

其是一种常见的母系遗传的线粒体疾病。80%的MELAS患者是由mtDNA的A3243G位点AG突变造成，累及到线粒体电子传递链, 导致其产能减少。卒中样发作是由缺血性损伤造成，因其在影像学上的病灶不符合血管分布。

图4 颅脑MRI示左侧颞、顶、枕叶可见大片状长T1、T2信号，DWI高信号，ADC减低

▍常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮层下梗死和白质脑病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoence phalopathy, CADASIL)  

CADASIL是我国最常见的成人型单基因脑血管病，是由NOTCH3基因突变引起的。患者可表现为脑梗死、短暂性脑缺血发作和伴先兆偏头痛等。

图5 颅脑MRI示右侧基底节、侧脑室旁梗死，双侧脑白质病变。颅脑CT示左侧基底节出血破入脑室。皮肤活检，电镜显示小动脉壁可见特征的GOM沉积。基因检测发现3号外显子Arg90Cys杂合突变

▍Moyamoya病（烟雾病）

烟雾病可以是遗传性的，也可以是后天获得的。烟雾病可发生在儿童和成人的所有年龄阶段。烟雾病的临床表现多变，包括短暂性脑缺血发作、缺血性卒中、脑出血和癫痫。

图6 颅脑MRI示左侧额叶皮层和皮层下梗死。DSA示左侧颈内动脉分叉处闭塞，大脑中动脉重度狭窄、大脑前动脉未显影，颅底可见烟雾血管形成

▍巨细胞动脉炎

其临床相对少见，多见于＞50岁，后循环受累多于前循环。临床表现为肩部、臀部和下巴疼痛，伴复视，卒中前患者血细胞沉降率增高。

▍Takayasu动脉炎

通常出现在50岁以下的成年人中，女性更为多见。临床表现为关节痛、发热，体重减轻、头痛、皮疹，红细胞沉降率增高。脑血管病变表现为血管闭塞和动脉瘤形成。

图7 CTA示右侧颈总动脉长节段狭窄，左侧颈总动脉近端和左侧椎动脉近端闭塞

患者女，17岁，左侧大脑半球大面积梗死（未提供影像图片）。

▍原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）

它是主要局限于脑实质、脊髓和软脑膜的中小血管的罕见重度免疫炎疾病。常累及不同区域的多支血管且呈节段性分布，故常为多发病灶。它可以发生在任何年龄，但高峰期是50岁左右。

图8（A）DSA示多灶性脑动脉狭窄。(B) DWI示不同血管供血区弥散受限。(C)黑血成像可见左侧M1段血管壁强化。（另一例患者）（D）双侧MCA多发节段性狭窄。（E）双侧基底节DWI弥散受限。（F）左侧脑室旁脑实质出血

▍纤维肌发育不良

其是一种累及中小动脉的非动脉粥样硬化性、非炎症性疾病，可累及全身大部分动脉，以肾动脉和颈内动脉颅外段最常见。年轻女性多见。病理改变主要以动脉壁中膜增厚为主、呈多灶性，导致血管成像呈现“串珠状”外观。

图9 颅脑MRI示左侧丘脑梗死。CTA和DSA示：双侧大脑后动脉呈“串珠样”改变，左侧为甚

▍可逆性脑血管收缩综合征(Reversible cerebral vasoconstriction syndrome， RCVS) 

其是一种临床以剧烈头痛、伴或不伴有局灶性神经功能缺损，而影像以节段性脑动脉收缩为主要表现的综合征，其血管收缩大多在3个月内恢复。RCVS的发病年龄在10~76岁之间，发病高峰在42岁左右，女性多于男性。头痛是其最主要的临床表现，尤其是霹雳样头痛。RCVS的影像学表现各异，包括凸面蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死和可逆性后部脑病综合征。

图10 患者入院第6天颅脑MRI示双侧枕叶非对称性血管源性水肿（A-C）。5天后复查颅脑MRI示双侧顶枕叶皮层及皮层下梗死（D-F）。头颈联合CTA示颅内多发节段性脑动脉狭窄(G)。随访3个月时，颅脑MRA示颅内节段性血管狭窄恢复正常（H）

06 心血管病危险因素

表4 心血管病危险因素

07 生活方式相关危险因素

表5 生活方式相关危险因素

08 小结

本文主要摘自2020年发表在Stroke杂志上“更新的青年人缺血性卒中危险因素分类”。在临床工作中常遇到青年人卒中，有时病因诊断十分棘手。通过掌握青年卒中病因分类有助于筛查卒中病因，通过临床经验积累不断总结和归纳，为及早明确青年卒中病因起到关键作用，同时也为评估卒中是否再发和防治起到重要作用。

参考文献：

1. Risk Factors for Ischemic Stroke in Younger Adults A Focused Update. Stroke. 2020;51:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.024156.

2. 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征的临床特点(附1 例报告). 临床神经病学杂志2017, 4(30).

3. CADASIL伴脑出血的临床和基因分析：3 例报告. 神经损伤与功能重建 2019, 9(14).

4. 儿童缺血型烟雾病合并后循环病变与脑梗死的关系研究. 中华神经外科杂志, 2019, 8(35).

5. Malignant hemispheric infarction in Takayasu arteritis. J Neurol (2008) 255:1425–1426.

6. 两侧大脑后动脉肌纤维发育不良１例报告. 临床神经病学杂志, 2017, 5(30).

7. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome following Guillain-Barré Syndrome: A Rare Complication. Chin. Med. J. 2018 09 20;131(18).

本文首发：医学界神经病学频道