医疗质量|基于34家医院案例定性比较的医保精细化管理路径

       随着医保总额预付制时代的到来以及单病种、DRG付费制度改革的深化，国家不断强化医保费用过快增长的控制。为贯彻落实《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》精神，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心围绕现代医院管理相关维度，开展了我国现代医院管理典型案例评选工作。本研究选取了2019年—2020年案例评选中的医保精细化管理案例，采用模糊集定性比较分析方法（fsQCA）对案例进行组态分析，总结我国各地医院推行医保精细化管理的不同方法和路径，为医院医保精细化管理提供参考。

       根据精细化管理思想和现代组织理论，在大量文献研究基础上，筛选出组织结构、制度设置、信息化平台、绩效考核、成本核算、管理工具等作为医院医保精细化管理初始变量。采用德尔菲专家咨询法确定最终关键变量。最终确定的影响医院医保精细化管理的5个关键变量分别是医院医保精细化组织建设、制度建设、信息化建设、人才队伍建设和创新模式建设。

模糊集定性比较分析方法（fsQCA）采用“个案”而非“变量”来分析数据，从集合论的角度探究案例中的条件及条件组合与结果之间的“必要”和“充分”关系。本研究共选择了34家医院医保精细化管理案例，设置了5个条件变量和1个结果变量。参考国家卫生健康委员会组织业内专家对案例从创新性、可行性、有效性进行的打分，区分了优秀案例和典型案例（未获优秀奖），将是否评选为医保精细化管理优秀案例作为结果变量。对结果变量和条件变量进行赋值。fsQCA 分析方法主要包含4个步骤：（1）选取典型案例；（2）条件与结果校准；（3）必要性分析；（4）组态分析。

       样本案例覆盖全国19个地区。组态分析结果发现，实现医院医保精细化管理的成功路径有以下四条：路径一：组织建设+制度建设+创新模式建设（边缘条件）；路径二：制度建设+创新模式建设；路径三：组织建设+信息化建设；路径四：信息化建设+创新模式建设。 结合fsQCA分析结果，将医院医保精细化管理分为传统驱动型、创新技术驱动型和综合驱动型三种类型。

（1）传统驱动型。即fsQCA分析结果中的路径一。34家案例医院中，有4家医院属于这一类型。组织建设和制度建设是实现这一路径的核心条件。医院应加强医保管理组织体系建设和制度建设，纵向成立分管院长-医保办-临床科室-医保联络员的多层级管理体系，横向成立财务处、医务处、绩效运营办等多部门合作管理架构，并制定医保培训、监督、考核、绩效评价等制度。

（2）创新技术驱动型。即fsQCA分析结果中的路径四。34家案例医院中，有8家医院属于这一类型。这一路径下，信息技术建设和创新模式建设都是核心条件。医院应加强医保信息化平台建设，建立医疗合规、临床合理、医保报销三大知识库，实现基于NLP技术的分词+实体提取和AI模型的诊断编码匹配功能，对诊断信息进行预先标准化处理；搭建医院医保费用智能管控系统，明确事前、事中、事后监管重点；建立人工智能和大数据挖掘分析平台，支持知识库构建和人工管控智能化，对智能管控全程数据进行多维度挖掘与分析，以有效推进医院医保精细化管理水平。

（3）综合驱动型。即fsQCA分析结果中的路径二和路径三。34家案例中，5家医院属于这一类型。这一类型表示医保精细化管理既需要组织和制度的基本支撑，又需要创新模式或信息技术的驱动加持。医院在建立强有力的组织和制度架构的同时，还需依托信息技术的支撑和创新模式的驱动，推动医保精细化建设进程。 综上，组织建设、制度建设、信息化建设和创新模式建设是医院医保精细化管理的重要因素，不同因素之间的组合构成了实现医保精细化管理的不同方式。医院可选择多元性的方式，不断探索医保精细化管理实现路径。 作者来源： 北京协和医院 何紫棠等 全文拟发表于本刊2022年第4期