不同的动静脉通路对老年血透患者的预后的影响

Am J Kidney Dis. 79(1):69-78. Published online June 9,2021.

doi: 10.1053/j.ajkd.2021.03.030

背景

• 由于缺乏随机对照试验的数据，很难确定哪种血管通路是老年血透患者的最佳选择

• 鉴于老年患者动静脉瘘（AVF）成熟的可能性较低，预期寿命有限，拥有AVF的好处可能不多。一些研究表明，采用AVF的老年患者的死亡率低于人工动静脉内瘘（AVG）

概述

• 该试验为一项回顾性队列研究

• 旨在研究接受动静脉瘘（AVF）vs 人工动静脉内瘘（AVG）对老年血透患者死亡率、住院率以及败血症的影响

受试者

入组标准：

• 使用2010年至2016年美国肾脏数据系统的标准分析文件和2年的肾脏前替代疗法（KRT）医疗保险数据

• 2013年至2014年期间开始血液透析，初次血透时年龄≥67岁，在透析启动前或启动的6个月内建立血管通路

干预措施

• 动静脉瘘（AVF）或人工动静脉内瘘（AVG）。

结局评估

主要终点事件：

• 全因死亡率、住院率，以及败血症发生情况

结果

1

基线资料

• 共有 19,867 名患者被纳入研究：15,905 (80.1%) 名患者创建了 AVF，3,962 名 (19.9%) 名患者在 HD 开始后 6 个月内创建了 AVG

• 与接受 AVG 的患者相比，接受 AVF 的患者更年轻，男性和白人更多

2

死亡率

• 在 23.5个月的中位随访期内，AVF 组有 8,565 名（53.9%）患者死亡，AVG 组有 2,341 名（59.1%）患者死亡。Kaplan-Meier 曲线表明 AVF 组有显着的生存获益（下图????????）

• 但是在工具变量分析中，瘘管类型与死亡率无关

3

住院率

• 在随访的 3 年内，平均 AVG 患者住院 3.2 次，AVF 患者住院 2.9 次。AVF 的全因住院风险显着降低，尤其是在前 6 个月内

• 在工具变量分析中，瘘管类型与全因住院率无关。不过AVF显着降低非感染导致的住院风险

4

败血症

• 在 3 年的随访中，AVG 患者发生 0.54 次脓毒症事件，而 AVF 患者发生败血症事件 0.47 次（分别为 0.32 对 0.26/患者年）。在未加权分析中，AVF显着降低败血症风险，尤其是在前 6 个月内，HR 为 0.77 [95% CI, 0.71-0.83] 

• 在工具变量分析中，未观察到 AVF与败血症风险之间存在显着关联

亚组分析

• 在按年龄、性别、种族、糖尿病、外周血管疾病和充血性心力衰竭的分层中观察到，AVF与全因死亡率、全因住院风险之间无关联（工具变量分析）

• 在非糖尿病的患者中，AVF与较低的全因住院风险相关

评价

意义：

• KDOQI 血管通路指南所指出：先前的研究将血管通路类型和患者预后联系起来的证据质量欠佳

• 该研究使用 19,867 名患者长达 3 年的随访数据模拟目标试验，发现：AVF与全因死亡率、全因或 CVD 或感染相关住院或败血症风险无关；然而，AVF降低非感染引起的住院风险

• 该试验纳入的样本量大，代表美国整个老年血液透析人群。不仅仅关注死亡率，还关注住院风险，因为它可能与患者的生活质量更密切相关。这与 KDOQI 的“个体化患者选择”的建议相呼应

局限性：

• 该试验仅限于在血透开始6个月内创建血管通路的老年患者

• 观察到的益处主要在透析开始的前6个约，然而在老年患者中，早期 AVF 不太可能成功成熟以用于透析。因此AVF的早期生存益处可能是由于患者的选择

• 死亡是住院的竞争风险事件，在住院分析中审查死亡可能会导致偏差。然而，AVF 的产生与死亡风险无关，因此在死亡时进行审查的影响是有限的 

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