经尿道前列腺电切术 | 手术图解

导读  

       前列腺增生症（BPH）是一种临床进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。经尿道前列腺切除术（TURP）在泌尿外科学中具有重要的地位，被认为是前列腺增生症手术治疗的金标准。   

适应证 

       具有中重度LUTS合并明显影响生活质量的BPH患者可选择手术治疗，特别是药物治疗效果不佳或不耐受药物治疗的患者。 当出现BPH相关的并发症时，应当采取手术治疗：①反复尿潴留或充溢性尿失禁；②反复血尿，药物治疗无效；③膀胱结石；④继发上尿路积水；⑤合并疝、严重的痔疮或脱肛等；⑥BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。

禁忌证 

①严重的心肺功能障碍，不能耐受麻醉者；②严重的血液系统障碍，不能纠正的出血性疾病；③急性泌尿系感染；④严重肝肾功能异常者。 

手术步骤及技巧 

1.置入电切镜 患者取截石位，首先观察患者的尿道外口，如有狭窄，需先行尿道扩张，一般扩张至24～26号尿道探子。电切镜的置入可采用先入镜鞘或者直视进镜。先入镜鞘时，先于镜鞘内置入闭孔器，按照尿道的弯曲度直接进入膀胱。而对于中叶增生明显的患者，通常采用直视下进镜，可于进镜时观察尿道，并利于通过被增生腺体挤压的前列腺尿道。 

2.膀胱及前列腺的观察 置入电切镜后，膀胱内充水至200～300 mL。首先触诊下腹部耻骨上区，了解其张力，以便手术结束时对比，确定有无液体外渗及程度。观察膀胱有无病变，是否合并膀胱憩室；如有，可将膀胱镜伸入憩室颈口进行观察。同时了解两侧输尿管口的位置及其与增生腺体的关系。有时患者中叶增生明显，遮挡膀胱三角区及输尿管口，更要小心。观察前列腺时，可将电切环伸到尽头，以便估计前列腺的长度。 

3.耻骨上膀胱穿刺 是否行耻骨上穿刺造瘘要根据患者前列腺的大小及术者的习惯而定。穿刺造瘘利于冲洗液的回流，节约了手术时间，但为患者带来新的创伤，而且膀胱低压，充盈不佳时，不利于膀胱颈部腺体的切除。笔者的方法是，对于BPH导致上尿路积水，需要术后监测残余尿量者，给予膀胱穿刺造瘘，其余患者不行造瘘。 

4.切除组织 把电切镜的尖端刚好放在精阜之下，估计两侧叶的大小，观察黏膜有无异常表现，后者提示肿瘤的可能。在膀胱颈部要估计有无前列腺中叶增生及凸入膀胱程度。要明确两侧输尿管口的位置，避免在电切时将其损伤。对于手术切除组织的顺序，各个医生有不同的方法。但三叶增生，往往先切除中叶。将电切镜放在中叶之上，按长条形电切腺体组织。为使组织切片大些，有时可连镜鞘一起移动。但切除组织不宜过厚，以免组织不易冲出。由于前列腺为球形，电切时，可遵循浅-深-浅的原则，使组织切片呈“小舟”状（图1）。 每一区域开始时可深切，临近前列腺包膜时，切除需要逐渐变浅，以免损伤包膜。经尿道前列腺切除术中的主要标志是精阜，不可将其切除。电切前列腺近尖部时，用电切环应于突出的精阜近端停止。切除中叶直至见到膀胱颈口的纤维时即可停止，可使膀胱颈和前列腺窝平坦地过渡到膀胱三角区。切忌在膀胱颈远端过度切除，破坏膀胱颈。

图1 切除前列腺中叶组织示意图 

       将中叶增生的腺体切除之后，接着进行两侧叶的切除。侧叶的切除既可以由近端向远端依镜野进行切除，逐渐至精阜近端。也可以先于一点切出一条标志沟直至精阜水平，再以此为标记切除其余腺体（图2）。切出标志沟的目的是指引切除的长度，并将侧沟深切到包膜标志切除深度。 标志沟从紧连膀胱颈处开始，环状纤维在此处终止，而腺组织在此处开始。其余的侧叶腺体可参照标志沟的长度和深度进行切除。比如，右侧叶的切除可以从膀胱颈部11 点的部位先电切标志沟，显露膀胱颈部环状肌纹，然后加深标志沟至包膜，从膀胱颈至精阜水平。再逆时针依次切除腺体至包膜，延续至切除的中叶。不同的组织有不同的形态，如增生的前列腺组织呈粗糙的白色细颗粒状，但切至前列腺外科包膜时可见到环行的质韧纤维组织。 图2 

       切除前列腺侧叶时，先切出一条标志沟，再以此为标记切除其余腺体 也可以在切出标志沟后，再沿包膜逆时针方向加深标志沟至7点处，最后切除少有血运的侧叶，使侧叶电切如同前列腺中叶一样，可在短时间内切除大量的前列腺组织，减少出血并提高手术速度。开始电切残留侧叶之前，要确认电切环置于腺体组织之上，然后先行全深度电切，连续切除腺体直到见到环状纤维。 切除一侧叶后，应将较大出血点电凝止血，保持视野清晰后再切除另一叶。左侧叶由膀胱颈部1点处切出标志沟达精阜水平，加深标志沟直到包膜。然后顺时针加深标志沟直到5点处，再以长而深的条片电切侧叶的实体。切除两侧叶后，可翻转电切镜切除11点至1点之间的腺体组织，此处腺体不宜切除过多，以免伤及静脉窦造成严重出血。 

       手术的最后部分是修整前列腺尖部，可先将电切镜退至精阜远端，使已经切除的边缘完全显露。然后将电切镜置于精阜近端并避免移动，通过旋转电切镜逐渐切除两侧叶的尖端组织。前列腺尖部组织切除的多少取决于医师的经验。要避免组织被切开而没有切断的情况发生，以免术后出现组织活瓣影响排尿，也不要过度切除精阜远端导致括约肌障碍，引起暂时或永久性尿失禁。电切完成后从精阜远端观察，可看到其全貌呈开放的环形。 

5.止血 辨别出血点及有效止血是TURP过程中的重要技巧。出血多来自动脉及静脉窦，需分别处理。出血不仅在切除部位，电切环的锐利边缘也可能划伤黏膜导致出血。动脉出血可呈脉冲式或持续性，可见到喷出的血流。此时需将电切镜的电切环压迫出血动脉的断端、其基底或其营养动脉所在处。电凝止血时须精确操作，找到精准的出血位置。有时同一区域单只动脉在切除过程中反复出血，不必切一次凝一次，可切除该区域至包膜后再电凝止血。 止血的原则是步步为营，切除一个区域后，需将这一区域彻底止血后再切除其他区域。静脉窦的出血往往为暗红色，呈持续性，在保持膀胱冲洗时不易发现，而当膀胱排空后，再次进镜时，视野变红。这种情况下，往往越电凝止血，创面越大，出血越多。建议尽快结束手术，置入导尿管气囊压迫止血。特别要指出的是，手术临近结束时，应重点检查膀胱颈部一周。有时，膀胱颈部的腺体切除后，黏膜内翻，导致出血的小动脉向膀胱内喷血，方向与电切镜平行，不易被发现，应引起重视。 

6.排空腺体组织 排空时，应首先用电切镜看到组织片堆集的位置，并将电切镜尖端放在组织片堆上，拔出电切镜的手术镜，将Ellik冲洗器连接到鞘部，冲洗膀胱，将前列腺组织尽量冲出。一次冲洗完成后，需再次检查膀胱及前列腺的情况，反复冲洗出全部前列腺组织，对出血的小静脉进行止血。 

7.测试尿流 当TURP手术基本完成时，应以冲洗液充满膀胱，然后由尿道拔出电切镜鞘，观察排尿情况。当膀胱在耻骨上被加压时，如尿流良好，往往证明电切已充分。再次触诊下腹部张力情况，确认有无液体外渗。 

8.插入三腔气囊导尿管 手术结束后，插入三腔气囊导尿管引流，通常采用20F，尿道口狭窄施行过尿道外口切开术者可用18F，注意勿将导尿管插到膀胱颈的下方，形成假道。导尿管气囊注水15～30mL，然后持续膀胱冲洗。 本文内容节选自《实用前列腺临床》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。扫描下方二维码或点击阅读原文即可购买。