肾结石体外冲击波碎石成功率中可预测性的前瞻性观察研究

Published online 2021 Oct 26. doi: 10.4103/UA.UA_1_21

PMCID: PMC8815344

PMID: 35197701

A prospective observational study on the predictability of Triple-D score versus Quadruple-D score in the success rate of extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones 1–2 cm in diameter

Soumish Sengupta, Supriya Basu, and Kadambari Ghosh1

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Triple-D 评分与Quadruple-D评分在直径1-2cm肾结石体外冲击波碎石成功率中可预测性的前瞻性观察研究

介绍：

       本研究的目的是评估 Triple-D 评分系统与 Quadruple-D 评分系统在评估体外冲击波碎石术后直径为 1-2 cm 的肾结石患者的无结石率 (SFR) 的 ESWL临床疗效。

材料和方法：

       这项研究是对 120 名就诊于印度东部三级护理中心的患者进行的。采用系统随机抽样技术，抽样间隔为 2。Triple-D 评分系统包括三个基于计算机断层扫描的指标——结石尺寸（体积）、结石密度（Hounsfield 单位）和皮肤到结石距离（SSD）。在 ESWL 之前完成。结石位置作为附加参数被包括在内，以制定 Quadruple-D 评分系统，其中对非低极地区的结石给予额外评分。在 ESWL 后 3 周通过腹部 X 线平片评估无结石状态。

结果：

       在研究人群中，结石尺寸、结石密度和结石位置是 ESWL 后 SFR 的阳性预测因子，而患者的年龄、性别和体重指数、结石偏侧性和 SSD 不是。Triple-D 和 Quadruple-D 评分系统的曲线下面积分别为 0.598 和 0.674。

结论：

       Triple-D 评分系统已成功验证，因为 SFR 显示出每个阳性成分的平行增加。Quadruple-D 评分系统只需简单添加结石位置，即可通过增加 SFR 进一步促进 Triple-D 评分的验证，保持计算简单易用。这些发现支持将 Quadruple-D 评分系统纳入 Triple-D 评分系统。

介绍：

      有许多因素会影响体外冲击波碎石术 (ESWL) 后的结石清除率 (SFR)，例如结石的位置和大小、[ 1、2、3 ]成分、[ 4、5 ]亨氏单位(HU)为由计算机断层扫描 (CT)、 肾内解剖、皮肤到结石距离 (SSD)、和体重指数 (BMI) 确定。Triple-D 评分系统由 Tran等人提出；Ichiyanagi O等人. 提出了 Quadruple-D 评分系统作为 Triple-D 评分系统的扩展。本研究的目的是评估 Triple-D 与 Quadruple-D 评分系统在评估 ESWL 后直径为 1-2 cm 的肾结石个体的 SFR 的临床疗效。

材料和方法：

       在常规泌尿外科实践中，肾结石和输尿管结石是泌尿道感染和前列腺疾病后非常常见的病理。经皮肾镜取石术 (PCNL) 和输尿管镜检查 (URS) 等泌尿外科手术现在是肾结石的首选治疗方式。然而，对于尺寸 <2 cm 的孤立性肾结石，ESWL 仍然是推荐的治疗选择。

       一项前瞻性观察研究于 2019 年 4 月至 2020 年 7 月对 120 名在印度东部三级泌尿外科护理中心门诊就诊的患者进行。使用描述性研究的公式计算样本量。使用系统随机抽样技术选择了 120 名参与者进行研究，抽样间隔为 2（两个）。该研究是按照赫尔辛基宣言制定的指导方针进行的。研究方案经机构伦理委员会批准。纳入标准为（1）年龄超过 18 岁，（2）尿培养阴性患者，（3）首次接受 ESWL 靶向结石的患者和（4）无解剖尿路异常的患者。排除标准为（1）远端尿路梗阻，（2）ESWL前无法获得CT图像，（3）孕妇，（4）鹿角结石，（5）肾盏憩室结石，（6）凝血障碍，（7）泌尿道感染，以及 (8) ESWL 前的泌尿外科/开放手术。在 ESWL 之前，进行了肾脏、输尿管和膀胱区域 (KUB) 的腹部平片和螺旋非增强 CT (NCCT) 扫描以评估肾结石。还完成了凝血曲线和尿培养敏感性。椭圆体结石体积 (SV) 使用公式 SV = π/6 ×（前后 × 横向 × 颅尾直径）以毫米为单位进行测量。[10、12、13 ]以HU为单位测量结石密度。SSD 计算为 NCCT 上从体表到目标结石在 0°、45° 和 90° 处的平均距离。 按照 Tran等人的描述，Triple-D 评分计算为与 SV <150 mm 3 、结石密度 <600 HU 和 SSD <12 cm 的截止值匹配的组件数之和。[ 10 ] Quadruple- D 评分系统定义为与结石位置（即分布）相结合的 Triple-D 评分。如果石头放置在下花萼处，则该位置被分配 0 分，如果石头位于其他位置，则为 1 分。 [ 14 ] 分数范围从 0（最差）到 3（最好）分和 0（最差）在 Triple-D 和 Quadruple-D 评分系统中分别为 4（最佳）点 [表1和2]。

表格1 三重D评分系统

HU：亨斯菲尔德单位

       使用由 Dornier MedTech systems GmbH 制造的电磁冲击波碎石机 Dornier Compact Sigma。ESWL 是通过以 60 次冲击/分钟的固定频率逐渐增加冲击波能量进行的。作为本研究的一部分，患者仅接受了一次 ESWL 会议。ESWL 后 3 周进行 KUB 腹部平片检查，以评估无结石状态。图1]。

图1 (a) 肾脏非对比计算机断层扫描显示右肾盂结石。(b) 来自与 (a) 相同患者的荧光透视图像。体外波碎石术 (ESWL) 靶向结石。(c) 体外冲击波碎石术后结石完全碎裂

统计数据

       使用美国纽约IBM公司开发的IBM SPSS Statistics 26.0进行所有的统计分析。学生的t检验或 Mann-Whitney U检验用于比较连续变量。使用 Pearson 相关分析评估它们的相关性。Fisher精确检验和卡方检验用于分析两个类别之间的交叉图。所有P值均基于双边统计分析。P < 0.05 被认为具有统计学意义。

结果

在满足纳入和排除标准后，将 120 名患者的研究人群分为两组。

A 组：ESWL 后 3 周无结石状态；B 组：ESWL 后 3 周有残留结石。

年龄、性别、BMI、结石偏侧性和 SSD 在预测无结石状态方面无统计学意义。研究人群中 69 名（57.5%）患者在肾盂输尿管交界处有结石，14 名（11.66%）患者在肾盂有结石，22 名（18.33%）患者在下盏结石，12 名（10%）中花盏，上盏中分别有 3 个（2.5%）。A组50例（65.78%）患者和B组19例（43.18%）患者有肾盂输尿管连接处结石，A组10例（13.15%）患者和B组4例（9.09%）患者肾结石骨盆，A组7例（9.20%）、B组15例（34.09%）下盏结石，A组7例（9.20%）、B组5例（11.36%）中段结石A 组 2 例（2.63%）患者和 B 组 1 例（2.22%）患者分别有上盏结石。使用 Fisher 精确概率检验，P值为 0.014 (<0.05)。两组在结石位置方面的差异具有统计学意义，这使得结石位置成为 ESWL 成功的重要预测指标。

A 组和 B 组的均值 ± 标准差 (SD)（单位为 mm 3）椭球体 SV 分别为 396.44 ± 163.23 和 395.81 ± 227.52。使用独立样本t检验，P值为 0.049 (<0.05)。因此，两组的 SV 差异具有统计学意义，是 ESWL 成功的重要预测指标。A 组和 B 组的平均 ± SD（以 HU 为单位）结石密度分别为 724.28 ± 210.90 和 814.56 ± 190.63。使用学生t检验，P值为 0.001 (<0.05)。组间结石密度的差异具有统计学意义，是 ESWL 成功的积极预测因素。A 组和 B 组的均值 ± SD（评分）Triple-D 评分分别为 1.18 ± 0.58 和 0.93 ± 0.545。使用 Mann-Whitney U 检验的P值为 0.026 (<0.05)，因此两组的 Triple-D 评分差异具有统计学意义。A 组和 B 组的均值 ± SD（评分）四重 D 评分分别为 2.09 ± 0.65 和 1.54 ± 0.79。使用 Mann-Whitney U 检验，P值 < 0.001 (<0.05)，因此两组的 Quadruple-D 得分差异具有统计学意义。因此，Triple-D 和 Quadruple-D 评分可用作预测 ESWL 成功率的重要临床评估工具。表3]。

表3 体外冲击波碎石术后 3 周的研究人群比较

*独立样本t检验，**卡方检验，***Fisher 精确概率检验，****Mann-Whitney U -检验。SSD：皮肤到结石的距离，PUJ：骨盆交界处，HU：Hounsfield 单位，BMI：体重指数，CT：计算机断层扫描，SD：标准差

       Triple-D 评分系统的曲线下面积 (AUC) 为 0.598，95% 置信区间为 0.493-0.703。0、1、2 和 3 分的 Triple-D 评分显示 SFR 分别为 38.46%、63.52%、75% 和 100%。Quadruple-D 评分系统的 AUC 为 0.674，95% 置信区间为 0.57-0.77（P = 0.01）。Quadruple-D 评分 0、1、2、3 和 4 分显示 SFR 分别为 0%、45.83%、68.05%、82.35% 和 100%（Cochran-Armitage 检验，P = 0.001）。这表明 Quadruple-D 评分系统比 Triple-D 更能预测 ESWL 后的 SFR [图2和3]。

图 2 Triple-D 和 Quadruple-D 评分系统的受试者工作特征曲线比较。Triple-D 中的曲线下面积为 0.598；95% 置信区间为 0.493–0.703；Quadruple-D 中的曲线下面积为 0.674；95% 置信区间 0.57–0.77

图 3

与无结石率相关的 Triple-D 和 Quadruple-D 评分

讨论

       在我们的研究中，我们发现 Triple-D 评分和下极位置是 1-2 cm 肾结石 ESWL 后 SFR 的独立预测因子。SFR 随着 Triple-D 和 Quadruple-D 分数的增加而提高。在选择 ESWL 作为治疗方式之前，Quadruple-D 评分可能比 Triple-D 评分更相关。接受者操作特征曲线分析显示，用于 SFR 预测的 Triple-D 评分和 Quadruple-D 评分的 AUC 较低，分别为 0.598 和 0.674。在 Ichiniyag O等人的一项类似研究中，Triple-D 评分的 AUC 为 0.596，Quadruple-D 评分的 AUC 为 0.651。这可能是因为 SSD 参数是 Triple-D 和 Quadruple-D 评分的一个组成部分，并不是 ESWL 后区分无结石或残留结石的统计学显着因素。与我们的研究相反，作为肥胖临床指标的 SSD 和 BMI 在多变量分析中被报告为 ESWL 结果的重要预测因子。 [ 15 , 16] SSD 和 BMI 与本研究中的 SWL 结果无关，可能是因为研究人群主要由贫困和社会经济地位低的患者组成（平均 BMI 为 24.62 ± 1.06 kg/m 2），反映了与之前类似的种族背景不同研究。 

       肾结石的低极位置是与 ESWL 后 SFR 差相关的重要因素。钝的漏斗-骨盆角、较长的下花萼 (<1 cm) 和狭窄的漏斗 (<5 mm) 被描述为 ESWL 成功的不利因素。 [ 1 ] 然而，为方便起见，这些细节并未纳入 Quadruple-D 评分在临床实践中使用。结石负荷增加、极地位置降低和 SSD 增加都会降低 ESWL 和 URS 的成功率，但对 PCNL 结果的影响有限。 [ 3 ] 因此，对于 1-2 cm 的肾结石，必须仔细检查结石和解剖因素考虑 ESWL 作为治疗方式。在一项类似的研究中，Ozgor等人. 在他们的多变量分析中揭示了除了 Triple-D 评分之外，结石位置对于预测 ESWL 成功的重要性。在我们的研究中，年龄并不是 ESWL 成功率的重要预测因素。与这一观察结果相反，在多变量分析中，年龄被报告为 ESWL 结果的独立预测因子。 在另一项前瞻性研究中，[ 16 ] 年龄和 ESWL 成功率在单变量中达到了统计显着性，但在多变量中没有分析。因此，年龄不被视为 Triple-D 和 Quadruple-D 研究的参数。还有其他研究认为年龄对 ESWL 结果没有任何显着影响。在一项将年龄与 ESWL 疗效相关的研究中，发现，与年轻患者相比，老年患者的 ESWL 更难碎裂肾结石。ESWL 后出现肾血肿的概率也较高，且随年龄增长而增加。因此，年龄可能对 SFR 产生负面影响。许多其他列线图可用于预测 ESWL 后的成功结果，但它们通常过于复杂而无法在临床环境中计算，即使这些结果非常好。在 Kim等人的列线图中，手动评分系统是使用图形图表上的四到六个变量以 CT 相关或独立方式制定的。除了性别、结石位置、数量和最大直径这四个变量之外，CT 相关列线图中还包括肾积水等级和结石 CT 值。 该列线图包括 Triple-D 和 Quadruple-D 评分系统，实用且易于使用，并且仍然经过外部验证。

       本研究存在局限性。漏斗部肾盂角、漏斗部下盏长和宽、肾积水未进行评估。其他限制包括相对较少的患者。目前尚不清楚如何推断输尿管结石的 Triple-D 和 Quadruple-D 评分。需要进一步的研究来证实目前研究结果的有效性。

结论

       在患有 1 至 2 cm 肾结石的印度患者中，Triple-D 评分系统已成功验证，因为 SFR 显示与 Triple-D 评分系统的每个阳性成分平行增加。Quadruple-D 评分系统只需简单添加结石位置（非下极与下极），可以通过增加 SFR 进一步促进 Triple-D 评分的验证，保持计算简单易用。