高龄患者血液透析管理，须记这5点！

-导 读- 随着社会人口逐渐老龄化，透析患者数量不断增加，医疗质量保障越来越好，透析患者不断老龄化，相关报道显示高龄血液透析（HD）患者占比50%-60%。为积极配合医疗、预防合并症的发生，加强对维持性血液透析（MHD）患者中高龄患者的管理，针对患者不同疾病基础、个体差异等进行相应的个体化精准医疗护理显得尤为重要。

本文从营养不良、感染、心血管事件、骨折和精神心理障碍等方面简述供思考，希望能够引起医、护、患三方的重视，关注高龄患者血液透析管理。

1、 预防营养不良 

血液透析临床营养不良，是透析患者常见的并发症之一。

高龄患者营养不良的主要原因：

• 代谢功能障碍、摄入减少，吸收降低；

• 牙齿缺损，胃肠道功能低下，消化道吸收缓慢；

• 血液透析后，对透析不耐受导致透析不充分；

• 伴有糖尿病、胃肠道等慢性病；

• 透析中蛋白质的丢失；

• 药物引起不良反应，患者厌食，蛋白质摄入不足等。

长期血液透析的高龄患者因为这些合并的慢性疾病，由于消化吸收能力减弱，对蛋白质的吸收和利用能力降低，更容易造成营养不良。很多患者独居，或与陪护在医院附近居住，或家属因工作原因疏忽照顾，加上医学知识了解甚浅，对透析患者饮食管理上并重视，更不懂透析营养的重要性。

很多高龄患者导入血液透析阶段，之前并未参与到慢性肾脏病（CKD）门诊的疾病全程化管理，不懂肾脏养护，不知道饮食和用药的重要性，不知道肾功能损害是进展性不可逆的，缺乏专科的慢病管理基础，到透析后也很难有良好的自我管理行为。疏于血液透析的自我管理，抱怨疾病的突发性，疲于透析治疗的长期奔波，更难于去做多元化的饮食，导致蛋白质、能量等摄入减少，以致营养不良发生。

对于血液透析患者预防营养不良很重要，这需要血液透析中心有透析营养状况系统评价工具，定期为患者进行评估，个体化为患者制定食疗管理，教会陪护和家属重视七日营养的三餐搭配，合理膳食搭配以达到营养补充。评估周期内重点观察高龄透析患者的体重变化，了解透析期间饮食状况，适时开具食疗处方，对存在营养不良风险的患者需要及早干预，对已营养不良的患者需要积极纠正。

2、 预防感染 

血液透析高龄患者，由于长期的慢性病进展过程，多种合并病症，长期营养不良等，这些造成大部分患者机体免疫功能下降，呼吸系统、泌尿系统感染上升，恶性肿瘤的发生增加。 如有上呼吸道感染诱发肺炎、高热、败血症等，会使营养不良的状况变得更为严重。血液透析患者感染发生，会极大增加患者的住院率和死亡风险。

预防高龄患者血液透析并发感染，首先要做好生活指导，随着季节的变化适时增减衣物避免伤风感冒，保持透析通路的清洁卫生，尤其是中心静脉导管（CVC）带管病人需要预防导管感染，定期换药保持敷贴的干燥等。其次是重视季节性流行性感冒的预防，由于患者机体免疫力低下，容易感染，这需要合理使用口罩防护，避免公众场合长时间聚集。最后是鼓励患者平时注意隔离均衡膳食，进行适度的锻炼等。

• 保持良好的生活清洁卫生习惯；

• 自体动静脉内瘘与移植物人工血管内瘘，穿刺前务必清水（肥皂）清洁穿刺侧肢体，下机后无菌敷料保护针眼，出血时及时更换敷料等；

• 导管病人保持导管周围清洁干燥，定期消毒和更换敷料，正确指导患者洗澡适宜，避免浸湿和污染导管周；

• 合理膳食搭配纠正营养不良；

• 进行透析期间和间期的运动指导，适度锻炼；

• 医疗护理中严格执行无菌操作原则。

高龄患者血液透析时由于疾病及年龄因素，免疫力低下，加上营养不良，血管通路使用频次高，血源性感染潜在风险，易发生感染性疾病，在长期的透析治疗过程中要重视患者的感染控制，每次透析评估患者状况，每季度查看血液指标的情况，流行性感染季节监测体温等。进行血液透析医院感染管理控制，进行护理组和医疗组双质控。

3、 预防心血管事件 

心血管事件是60岁以上的高龄血液透析患者的常见并发症，也是常见的致死原因之一。

高龄患者多有缺血性心脏病、高血压和心脏传导系统病变等。肾衰竭后往往存在体液的大量潴留更加重了心血管的负担。在血液透析过程中动静脉内瘘的使用、体液出入大对心血管系统产生很大的影响等。常见于：

• 低血压

• 心绞痛

• 心律失常

• 高血压

• 心力衰竭

• 脑血管意外

• 脑血管恶性肿瘤

预防高龄血液透析患者心血管事件的发生，要进行患者的精细化管理，从以下几方面进行，包括：限制盐分摄入和饮水量，做好患者的水钠平稳管理；对于维持性透析的患者，要进行相应的限制水钠摄入方法的指导；做好治疗中超滤量、血流量等透析参数的设置，进行个体化的治疗处方，避免高参数造成透析中的不适；定期到心血管科住院治疗，调整好透析血压水平，以及相关心血管疾病的治疗，降压药的使用；做好干体重和血管通路的管理等。

血液透析过程中一旦出现不适，会导致患者紧张不安，医护人员若能准确、快速、沉稳的做出处理，缓解患者不适，减轻患者的痛苦，提升医护之间的信任感。在治疗过程中，患者需要准确描述自己的症状，疼痛部位，疼痛性质等，以便医生进行正确的处理，避免心血管事件的突发造成患者生命安全的威胁。

4、 预防骨折 

高龄患者骨质疏松、肌力低下、活力性差，易骨折。

血液透析高龄患者易发生骨折，与患者的年龄、文化因素相关，陪护的照护也很重要，这部分对于独居的患者尤为高危，透析中心需要对高龄患者定期进行骨折风险评估，做好预防性宣教，建议患者住在低层的楼层或电梯房，避免上下楼梯造成跌倒摔伤的可能。 轻微外伤如穿衣、提水、 弯腰等即可造成骨折，咳嗽也可致肋骨骨折，常为反复发生的多发性骨折。骨折是造成大部分透析患者尽短时间坐上轮椅失去自主活动自由的原因。

对于血液透析的患者，需要及早干预宣教，进行骨折防范措施落实。从患者的行为、生活规律等进行指导，教导家属或陪护需要陪同患者进行适当的运动和功能锻炼，不能让机体过度闲置，尤其是长期的营养不良、过分依赖、长久不活动等，很大程度上造成透析患者虚弱症的发生，也是诱发再次活动突发骨折的重要因素。管理好患者的血压水平，大部分高龄透析患者4小时透析后，清除大量潴留水钠，加上长时的躺卧位，下机时低血压频发，亦增加跌倒摔伤导致骨折的风险。关注患者的化验指标，进行钙磷代谢紊乱的干预治疗，钙、磷等矿物质作为骨的重要成分，延缓骨质疏松进展。

5、 预防精神心理问题 

进行血液透析的患者大都存在心理、行为和社会问题，这些问题与肾脏疾病的病情变化、治疗过程相互影响、相互作用。高龄患者血液透析治疗、症状的严重程度、病程、预后会对患者的心理产生重要的营养，而患者既往的心理状况、经济状态、社会和家庭支持态度、对疾病的了解及医患关系等因素影响患者的心理健康和躯体疾病的健康。

在血液透析管理中，需要仔细、耐心的向患者及家属讲解关于血液透析的基础知识，让患者了解血液透析的意义及注意事项，消除患者紧张、恐惧的心理，使患者能配合治疗，提升患者透析依从性。生活上，居家需要家属及陪护进行无微不至的关心，避免消极情绪的传递，尽可能传播正能，使患者在治疗中和治疗间期能保持健康、乐观的心情。

当患者出现精神心理障碍时，需要根据急性精神障碍、谵妄、痴呆、焦虑障碍、抑郁障碍、适应不良等患病程度和性质，考虑是否转入专科医院进行透析治疗，及早干预，保证透析安全。

参考文献：

翟丽.实用血液净化技术及护理[M].高龄患者的管理

林惠凤.实用血液净化护理[M].老年患者血液净化

王质刚.血液净化学[M].肾性骨营养不良

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