【产麻新谭】妊娠和分娩镇痛对胃排空的影响：一项前瞻性对照研究

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

研究背景  

产妇胃排空延迟和围产期误吸一直是备受关注的问题。由于缺乏关于分娩期间固体食物胃排空的可靠数据，目前关于产妇禁食固体食物的指南存在一些差异。目前的美国和欧洲指南允许产妇在分娩期间饮用清亮的流质[1,2]，而关于分娩期间固体食物的指导方针有所不同。欧洲指南推荐可以考虑在分娩期间摄入少渣的食物[2]，但美国麻醉医师协会和产科麻醉和围产科学会禁止在分娩期间食用任何固体食物[1]。造成这种差异的主要原因是缺乏关于分娩期间固体食物胃排空的可靠数据。子宫收缩引起的疼痛和服用阿片类药物等都可能影响胃排空。到目前为止，还没有一项研究恰当地评估临产时清淡饮食的胃排空情况。这项研究旨在使用可靠、无创的超声工具，测定并比较分娩时使用硬膜外镇痛的妇女、分娩时未使用硬膜外镇痛的妇女、未分娩的孕妇和非妊娠妇女摄入标准化清淡饮食后的胃排空情况。  

研究方法  

这项前瞻性研究得到了法国机构伦理委员会（编号18.006）的批准，并在政府的临床注册中心注册（NCT03490682）。所有女性在参与研究之前都收到了有关该研究的信息，并向研究人员提供了书面的知情同意书。纳入两组志愿者（非妊娠对照组和妊娠对照组）和两组足月产妇（产妇-硬膜外镇痛组和产妇-非硬膜外镇痛组）。纳入时间为2018年5月17日至2019年5月25日，在2020年11月13日至2021年11月12日，该研究进行了同行评议。  

纳入排除标准  

所有志愿者和产妇均为40岁或以下，无明显病史（ASA分级I级），固体禁食至少6小时，清亮液体禁食至少1小时，首次超声检查时空腹。非妊娠对照组的女性必须在参与研究当天通过尿液妊娠试验确认未怀孕；妊娠对照组的妇女必须是妊娠晚期（研究当天妊娠超过32周）的非分娩孕妇；产妇-非硬膜外镇痛组的女性需妊娠期超过38周，并根据协议允许在分娩期间摄入固体；产妇-硬膜外镇痛组的女性须在硬膜外镇痛开始后1小时内产生有效的镇痛（即VAS评分小于或等于3分[0=无疼痛；10=可想象的最严重疼痛]）。  

所有组的共同排除标准是拒绝参与、不会说法语，以及食管、胃十二指肠病史或外科病史。妊娠对照组的补充排除标准包括早产、多胎妊娠或病理性妊娠；两组产妇的补充排除标准为多胎妊娠、病理性妊娠、分娩期间出现并发症或患者出现需终止妊娠的情况。非硬膜外镇痛组产妇的补充排除标准是使用全身阿片类药物缓解疼痛。  

硬膜外镇痛方案  

1mg/ml罗哌卡因和0.25μg/ml舒芬太尼的混合物，初始剂量为12ml，然后3ml/小时的硬膜外输注维持，患者自控镇痛（5ml，锁定15分钟）。  

胃窦超声检查  

在四组患者中，使用便携式超声设备（美国FUJIFILM Sonosite公司）对胃窦进行超声检查，腹部探头（2至5 MHz）置于穿过腹主动脉和肝左叶的标准矢状面上对胃窦内容物进行定性评估。腔室中没有任何内容物的出现对应于空腔，而扩张的腔室内的低回声对应于液体内容物，而更强的回声对应于固体或厚液体内容物。在胃窦收缩之间，从浆膜到浆膜测量胃窦的最大直径（纵向D1和前后D2）。根据以下公式，使用三次连续测量的D1和D2的平均值计算胃窦横截面积：胃窦面积=π×D1×D2/4[3]。  

研究方案  

参与者以半卧位（头部抬高45度）对胃内容物进行初步超声检查，以确保胃是空的。在胃窦中看不到任何液体或固体内容物，且胃窦横截面积小于505 mm2（孕妇）或340 mm2（非孕妇）定义为超声空胃。  

参与者空腹情况下在5分钟内食用试验餐（125克风味酸奶：120千卡，3.8克蛋白质、2.2克脂肪、21.2克碳水化合物）。该试验餐在产妇-硬膜外镇痛组的女性开始硬膜外镇痛后1小时摄入。在试验餐摄入结束后15、60、90和120分钟，对胃窦进行超声检查，并测量胃窦横截面积。  

主要观察指标是进食15分钟和90分钟后测量的胃窦横截面积。通过计算进食后15到90分钟胃窦横截面积的减少百分比来反应胃排空率，计算公式为：胃排空率15-90=[（胃窦面积90min/胃窦面积15min）–1]×100。该公式用于评估半固体早餐（330 kcal）的胃排空，具有很高的重复性[4]。考虑到当前研究中试验餐的低卡路里值，我们还计算了在摄入试验餐后15和60分钟进行的胃窦超声测量计算胃排空率：胃排空率15–60=[（胃窦面积60min/胃窦面积15min）–1]×100。我们还使用超声空腹参数，评估了摄入试验餐后90分钟和120分钟空腹的女性人数。  

另外记录四组女性的基本信息，包括年龄、身高、体重、体重指数、上次摄入固体食物的时间以及上次摄入清亮液体的时间等。产妇和妊娠对照组还需记录妊娠期体重增加，以及与妊娠相关的数据（胎次、胎龄、妊娠）。对于产妇组的参与者，在纳入时进行宫颈扩张度检查，在研究期间使用催产素的情况，每次超声检查时通过数字评分量表（0=无疼痛；10=可想象的最严重疼痛）测量疼痛评分，记录纳入时和研究结束时通过硬膜外导管给予罗哌卡因和舒芬太尼的累积剂量，以及研究期间恶心、呕吐的发生情况。  

统计分析  

使用MedCalc 12.1.4.0 Windows版（MedCalc软件，比利时）和Statistica 6.0版计算机软件包（Statsoft，美国）进行统计分析。在使用Shapiro–Wilk W检验对数据进行正态分布检验后，连续数据以均数±SD或中位数（四分位范围）表示，并酌情使用单因素方差分析、Kruskal–Wallis H检验、独立样本t检验或Mann–Whitney U检验进行比较。用双因素方差分析比较产妇-硬膜外镇痛组和产妇-非硬膜外镇痛组之间疼痛评分随时间的变化，以及四组之间胃窦面积随时间的变化，然后进行Bonferroni事后检验。采用Kruskal–Wallis H试验和Conover–Inman事后检验，比较四组之间的胃排空率和胃排空一半所需的时间。发病率数据以数字（百分比）表示，并酌情使用χ2或Fisher精确检验进行分析。所有假设检验均为双侧检验，P<0.05具有统计学意义。  

样本量的估计是通过比较非妊娠对照组、妊娠对照组和产妇-硬膜外镇痛组在15至90分钟期间的胃排空率（胃排空率15-90）计算得到的。我们假设，非妊娠对照组和妊娠对照组摄入清淡饮食后在90分钟时胃排空率的平均值±SD相似（约为60±15%），产妇-硬膜外镇痛组的胃排空率至少降低30%（约40±15%）。为了用单因素方差分析显示90%的有效率和5%的I型错误风险，要求每组包括10名女性。  

研究结果  

43名女性被纳入研究：分娩期硬膜外镇痛组有两名女性没有完成疗程（1例在一次超声检查时排除；1例在试验餐后120分钟内分娩），而妊娠对照组有一名女性没有完成疗程，因为第一次超声检查时是饱胃的。因此有40名女性（10人/组）纳入研究和分析。产妇—非硬膜外镇痛组纳入的病例有2例是不想接受任何硬膜外镇痛分娩的女性，有8例是在研究结束后分娩时接受硬膜外镇痛的女性。  

四组之间的人口统计学特征和固体禁食时间没有统计学显著差异；与每个对照组相比，产妇-硬膜外镇痛组禁食清亮液体的时间在统计学上显著缩短（表1）。  

表1 参与者的基本信息  

产妇-硬膜外镇痛组罗哌卡因和舒芬太尼的累积剂量中位数（四分位范围）在纳入时分别为16mg（14~20）和4μg（4~5），在研究结束时分别为39mg（21~41）和10μg（5~10）。在产妇-硬膜外镇痛组的超声检查中，疼痛评分大于3分的受试者人数在统计学上没有显著变化（第一次超声检查时10人中有1人；最后一次超声检查时10人中有2人；P=0.754）；对于产妇-非硬膜外镇痛组的超声检查，疼痛评分大于3分的患者在统计学上没有显著变化（第一次超声检查时，10人中有6人；倒数第二次和最后一次超声检查时，有10人；P=0.080）。两组产妇疼痛评分随时间变化的双因素方差分析发现组间差异具有统计学意义（P<0.001），在每个时间点，产妇-非硬膜外镇痛组的平均疼痛评分在统计学上显著高于产妇-硬膜外镇痛组（Fig 1）。两名产妇（硬膜外镇痛组）和四名产妇（非硬膜外镇痛组）出现恶心；而在研究期间，没有人呕吐。  

图1产妇-硬膜外镇痛组和非硬膜外镇痛组的疼痛评分

四组胃窦面积重复测量的双因素方差分析发现，随着时间的推移，有显著的时间×组间交互作用，差异具有统计学意义（P<0.001；Fig 2）。对于非妊娠组和妊娠对照组，事后检验发现，与基线值相比，试验餐后15分钟和60分钟测量的胃窦面积显著增加；在试验餐后90分钟和120分钟进行的测量与基线检查时进行的测量之间没有统计学差异。在产妇-硬膜外镇痛组中，事后检验发现，与基线值相比，试验餐后15、60和90分钟测得的胃窦面积显著增加；在试验餐后120分钟进行的测量与基线检查时进行的测量之间没有统计学差异。在产妇-非硬膜外镇痛组，事后检验发现，与基线值相比，试验餐后15、60、90和120分钟测得的胃窦面积在统计学上显著增加；此外，产妇-非硬膜外镇痛组在试验餐后90分钟进行的胃窦面积测量高于妊娠对照组和非妊娠对照组，而在试验餐后120分钟测得的胃窦面积高于非妊娠对照组。  

图2 非妊娠对照组、妊娠对照组、产妇-硬膜外镇痛组和产妇-非硬膜外镇痛组餐后胃窦横截面积

四组在15-90分钟胃排空率（胃排空率15-90min；表2）方面存在统计学显著差异。产妇-硬膜外镇痛组90分钟时的胃排空率中位数显著低于非妊娠对照组和妊娠对照组。产妇-非硬膜外镇痛组在90分钟时的胃排空中位数显著低于产妇-硬膜外镇痛组、非妊娠对照组和妊娠对照组。四组在60分钟时的胃排空率方面存在统计学显著性差异。产妇-硬膜外镇痛组和产妇-非硬膜外镇痛组在60分钟时的胃排空率中位数显著低于非妊娠对照组和妊娠对照组（表2），而产妇-硬膜外镇痛组和产妇-非硬膜外镇痛组之间没有统计学显著差异。与产妇-硬膜外镇痛组相比，非妊娠对照组和妊娠对照组胃排空的中位半衰期在统计学上显著缩短（表2）  

表2 四组的胃排空率和胃排空“半衰期”

非妊娠对照组有6名、妊娠对照组有4名、产妇-硬膜外镇痛组有3名受试者在餐后90分钟出现空腹；而产妇-非硬膜外镇痛没有人在餐后90分钟出现空腹（P=0.036）。产妇-非硬膜外镇痛组和非妊娠对照组之间存在统计学显著差异。餐后90分钟，非妊娠对照组的3名受试者、妊娠对照组的4名受试者、产妇-硬膜外镇痛组的5名受试者和产妇-非硬膜外镇痛组的7名受试者的胃窦中出现固体食物（P=0.319）。餐后120分钟，有9名非妊娠对照组、8名妊娠对照组、6名产妇-硬膜外镇痛组和1名产妇-非硬膜外镇痛组的受试者出现胃排空（P=0.0012），产妇-非硬膜外镇痛组和两个对照组之间的差异具有统计学意义。餐后120分钟，非妊娠对照组的1名受试者、妊娠对照组的2名受试者、产妇-硬膜外镇痛组的3名受试者和产妇-非硬膜外镇痛组的5名受试者的胃窦中出现固体食物（P=0.224）。  

讨论  

这项前瞻性研究的主要发现是，与未妊娠和妊娠对照组的参与者相比，接受硬膜外镇痛的产妇胃排空率在统计学上和临床上显著降低，胃排空时间延长。另一个重要发现是，与接受硬膜外镇痛的产妇以及非妊娠和妊娠对照组相比，未接受硬膜外镇痛的产妇的胃排空率在统计学上显著降低。  

本研究使用实时胃超声评估一顿清淡饮食后的胃排空情况，并重复测量胃窦横截面积，以计算90分钟时的胃排空率。胃窦超声是一种无创、无辐射的工具，可用于评估胃排空，与膳食成分无关；尤其适用于产妇。  

除了90分钟的胃排空率外，本研究还评估了进食后60分钟的胃排空率和胃排空“半衰期”。众所周知，胃排空取决于膳食成分和热量含量，本研究选择仅120 kcal的试验餐，可以假设，摄入90分钟后部分人会出现胃完全排空。在本研究中，我们发现，与非妊娠对照组和妊娠对照组相比，产妇-硬膜外镇痛组90分钟的胃排空率和60分钟的胃排空率的中位数在统计学上显著降低，与非妊娠对照组和妊娠对照组相比，产妇-硬膜外镇痛组胃排空的半衰期在统计学上显著延长。  

此外，本研究发现产妇-硬膜外镇痛组在90分钟时的胃排空中位数显著高于产妇-非硬膜外镇痛组。硬膜外镇痛对餐后胃排空影响有两方面：一方面，它通过止痛减轻与胃轻瘫相关的急性疼痛，另一方面，由于硬膜外阿片类药物输注，它减少胃运动并延迟胃排空[5]。在本研究中，在每个时间点，产妇-非硬膜外镇痛组的疼痛评分明显高于产妇-硬膜外镇痛组。综上所述，本研究结果表明，与无镇痛的自然分娩相比，低浓度罗哌卡因和舒芬太尼自控硬膜外镇痛可显著改善胃运动促进胃排空。  

四个受试组在试验餐后90分钟和120分钟出现空胃的女性比例在统计学上存在显著差异，与非妊娠组和妊娠对照组相比，产妇-非硬膜外镇痛组在试验餐后120分钟出现空胃的比例显著降低。然而，尽管与妊娠和非妊娠对照组相比，产妇-硬膜外镇痛组的胃排空显著延迟，但在产妇-硬膜外镇痛组和产妇-非硬膜外镇痛组之间未发现统计学上的显著差异。这一结果可以解释为样本量不足，因此无法找到关于次要结果的统计显著差异。然而，在产妇-硬膜外镇痛组中，只有3名女性在试验餐后120分钟出现胃内固体内容物，而10名没有硬膜外镇痛的分娩女性中有9名在同一时间点出现固体内容物。因此，允许产妇在分娩期间摄入少量膳食应考虑到硬膜外镇痛的使用，以及分娩期间胃排空延迟的其他因素。本研究结果表明，对于硬膜外分娩镇痛且至少在2小时内可预见的手术分娩风险较低的无并发症产妇，可以允许进食固体清淡饮食；同样地，对于在分娩开始时没有硬膜外镇痛的产妇，在至少4小时内接受全身麻醉的风险较低的情况下，可以允许进食固体清淡饮食。此外，胃超声可用于监测产妇的胃内容物，以及指导分娩时禁食或进食的决定。  

研究结论  

综上所述，对于接受硬膜外镇痛的产妇而言，清淡饮食的胃排空延迟具有临床意义，与孕妇和非孕妇相比，未接受硬膜外镇痛的产妇胃排空进一步延迟。这些结果应使麻醉医师对产妇在分娩期间允许进食固体食物保持谨慎，尤其是在不使用硬膜外镇痛的情况下。胃超声可以用于监测胃内容物，以及指导分娩期间禁食或进食的决定。

述评

由于缺乏关于分娩期间固体食物胃排空的可靠数据，目前关于产妇禁食固体食物的指南存在一些差异。这项研究使用可靠、无创的超声工具，测定并比较了分娩时使用硬膜外镇痛的妇女、分娩时未使用硬膜外镇痛的妇女、未分娩的孕妇和非妊娠妇女摄入标准化清淡饮食后的胃排空情况。结果发现与未怀孕妇女和未分娩的足月孕妇相比，临产妇女在进食清淡饮食后胃排空延迟，然而，分娩中常用的硬膜外镇痛似乎不会恶化产妇的胃排空，而是促进了胃排空。

这项研究确实有一些局限性。虽然胃窦面积的重复标准化测量对于胃排空的测量具有较高的重复性和较低的变异性，本研究中的胃窦超声检查由一名研究人员进行，他不能对研究组视而不见。另一个局限性是，要准确评估清淡饮食后胃的排空，需要只纳入空腹的产妇，因此，本研究可能人为选择了一些胃动力持续存在的产妇，所以研究结果不能推广到所有产妇。另外本研究只包括非肥胖女性，肥胖症对产妇清淡饮食后胃排空的影响尚不确定。鉴于目前肥胖症患病率越来越高，进一步评估肥胖症对产妇清淡饮食后胃排空的影响无疑具有重要意义。

封洲 编译

徐子锋 审校

参考文献

[1] Practice guidelines for obstetric anesthesia: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016; 124:270–300

[2] Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G, Søreide E, Spies C, in’t Veld B; European Society of Anaesthesiology: Perioperative fasting in adults and children: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011; 28:556–69

[3] Bouvet L, Mazoit JX, Chassard D, Allaouchiche B,Boselli E, Benhamou D: Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume.Anesthesiology 2011; 114:1086–92

[4] Darwiche G, Almér LO, Björgell O, Cederholm C, Nilsson P: Measurement of gastric emptying by standardized real-time ultrasonography in healthy subjects and diabetic patients. J Ultrasound Med 1999;18:673–82

[5] Desgranges FP, Simonin M, Barnoud S, Zieleskiewicz L, Cercueil E, Erbacher J, Allaouchiche B, Chassard D, Bouvet L: Prevalence and prediction of higher estimated gastric content in parturients at full cervical dilatation: A prospective cohort study. Acta Anaesthesiol Scand 2019; 63:27–33

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