【文献导读】重症监护营养与新冠肺炎：不可低估的营养不良原因

来源   Eden T, McAuliffe S. Critical care nutrition and COVID-19: a cause of malnutrition not to be underestimated[J]. BMJ Nutr Prev Health, 2021, 5, 4(1):342-347.

重症监护营养与新冠肺炎：

不可低估的营养不良原因

背景　营养筛查和适当的以饮食为主导的干预措施仍然是成功预防和管理重症护理中营养不良的基础。由于感染、创伤、炎症、细胞因子风暴和激素失调，患者发生了许多生理和代谢变化，容易导致个体营养不良。危重疾病患者，包括COVID-19患者，出现的一个常见并发症为为呼吸道的炎症，继而导致“细胞因子风暴”，并对个体的代谢产生影响。

重症监护中的营养不良的定义不单单是体重减轻， 还包括肌肉萎缩、 肌肉减少和代谢失调，营养不良不仅导致临床结局恶化，同时具有导致身体虚弱和生活质量下降的长期影响。我们对COVID-19病理生理学不断深入的理解，对重症监护环境中的营养支持产生了广泛的指导意义。首先，我们使用间接量热法在病例中观察到了显著的分解代谢和营养需求的增加。COVID-19导致的原发性改变，即肺炎和免疫驱动的炎症反应，继发性因素包括“细胞因子风暴”、肺实质的纤维变性损伤导致机械通气需求、并发细菌感染和肾脏替代治疗导致的微血栓风险的增加，所有这些都增加了分解代谢和微量营养素的需求。

案例陈述   1例36岁男性因逐渐恶化的1型呼吸衰竭，插管和机械通气24小时后被转到三级中心医院的重症监护室(ICU)。其临床表现符合COVID-19，包括持续发热1周、干咳和呼吸道卡他症状3天。影像学特征包括下/中肺叶和外带的多发渗出，见图1。入院48小时后，拭子SARS-CoV-2 PCR检测阳性结果证实疾病诊断。

图1　胸片显示COVID-19的影像学证据（直立胸部前后位）

入院血液检查C反应蛋白(CRP)(320 mg/L)、铁蛋白(2020 µg/L)、D-二聚体(2262 ng/mL)等升高和淋巴细胞减少 (0.7×109)。此外， 同时出现中性粒细胞增多表明可能存在叠加性细菌感染。入院第1周内测得的糖化血红蛋白(HbA1c)和血脂谱均正常 。在第6周进一步测定血清维生素D-25羟基维生素D（25 （OH）D）结果为34 nmol/L，低于正常水平。患者预计体重/ 身高为75 kg/1.75 m，BMI为24.5 kg/m2。早期放置鼻胃管给予肠内营养，使用能量预测公式估计能量和蛋白质需求，这些公式对于COVID-19患者来说具有有限的指导意义。其中包括使用宾夕法尼亚州立大学协议（Mifflin-St.Jeor公式） ，相当于每天1631 kCal；而根据ESPEN建议在疾病初始阶段给予15~20 kCal/kg的热量，则为1125~1500 kCal/d（按照预计体重75 kg）。后续对患者的营养需求进行反复的评估，根据ESPEN的推荐，将热量需求调整至20~25 kCal/kg。蛋白质需求量估计在90~112 g/d。

治疗之初需要大量的镇静药物的使用，丙泊酚应被考虑到总能量供应的计算中。丙泊酚最初用量超过300 mg/h，相当于在第1周内每日提供350 kCal的热量。在计算基础营养需求时，脓毒症是需要考虑的主要因素。患者没有其他既往病史，没有进一步的并发症， 既往营养良好和身体健康，患者在入院前未服用任何常规药物或非处方补充剂。

方法   在整个ICU住院过程中， 关键的营养目标是提供足够的营养摄入以减轻危重疾病对营养状态的有害影响， 治疗营养不良、分解代谢的增加和肌肉减少。该病例病情危重、病程长，因而特别复杂，治疗周期也特别长，其在重症监护病房共计52天，其中有50天需要机械通气支持。该患者住院期间出现了严重肺部并发症，长时间的机械通气，并最终气管切开。后经CT证实，患者出现了右肺下叶肺段的肺栓塞，75%面积的肺实质受到COVID-19肺炎的影响并出现了早期纤维化的征象。患者PCT升高，提示并发细菌感染，给予了多种抗生素治疗。患者需要俯卧位通气，而这期间仅能给予低水平的营养支持。

该患者总共进行了52天的鼻胃管喂养，但在第2周～第4周， 由于俯卧位通气和影像学检查结果的提示，需要减少或中断喂养。在整个临床过程中不断对营养配方进行审查，并根据液体限制和胃肠道耐受性进行调整， 前者对营养支持的影响更大， 特别是在入院的最初2周。包含膳食纤维的高能量/高蛋白质营养制剂（1.3 kCal/mL）是首选，以满足预计的的营养需求。在不需要倾斜通气时，间断给予更浓缩的营养制剂（2 kCal/mL），以优化供应和避免热量供应不足。图2和图3分别表明了每周的能量和蛋白质的摄入量，包括目标摄入量、实际摄入量及预计需求量。

事实证明，很难确保在整个病程中保证热量/蛋白质均达到目标喂养量。该患者蛋白质的摄入直到第4周才达到目标要求。因治疗等需求导致出现了轻/中度的胃肠道功能障碍，如俯卧位通气需要使用镇静镇痛药物，以及抗生素的使用。该患者虽然进行了俯卧位通气及镇静镇痛药物使用，胃残留量保持在低水平，大部分时间不需要使用促胃肠动力药物。

图2　目标喂养量（灰色条）和实际供应量（橙色点），预计需求量最小值和最大值（蓝色线）

图3　目标蛋白质摄入量（粉色条），实际供应量（粉色点），预计蛋白质需求量的最小值和最大值（红色线）。

结局和随访   在ICU住院期间（52天），患者体重显著减轻，保守估计体重下降19 kg，相当于初始体重的24%。在转出ICU之后的体格检查中发现了三头肌皮下脂肪的显著减少、胸部和二头肌、锁骨和下肢肌肉的萎缩。患者出现食欲下降和进食量少。 转出ICU后，继续经鼻胃管营养2天，并尝试了各种口服营养补充剂。尽管口服摄入量占预计营养需求量不足30%， 患者仍然坚持拔除了鼻胃管，因其感到不适焦虑，并且期望有一定的自主权。随后，他在医院又住了10天， 接受了康复治疗、语言治疗，以及后续的营养支持：包括加强的膳食配方和口服营养补充剂，以利于体重增加及耐受康复锻炼。

讨论   本文表明，有两个明显的因素导致了研究中所观察到的严重的体重减轻及营养不良：首先，危重疾病本身和并发症的直接影响；其次，在COVID-19的爆发对ICU医疗环境的影响，这给营养的评估、管理及危重症护理的供应带来了相当大的挑战。

该患者是本重症监护病房收治COVID-19首批患者的代表之一。根据指南的推荐，初始给予了15~20 kCal/kg的目标喂养量， 在后续的病程中，目标喂养量被滴定到20~25 kCal/kg。以上的营养管理与常规的营养管理一致，表明危重疾病病情有起伏，过度喂养和喂养不足均产生有害影响。本研究小组通过间接量热法评估代谢状态，观察到在第7天后，患者会过渡到一个时间显著延长的高代谢状态。此外，在第3周，静息能量消耗(REE)增加到29 kCal/kg，与总REE的增量范围为120%~200%，这会对目标喂养量的评估产生重大影响。考虑到这些发现，如果观察到类似的高代谢状态，患者的实际热量供应将远远低于预期的能量消耗，并且可能出现高达600 kCal/d的不足。持续的促炎状态以 “细胞因子风暴”为特征，随之而来的是高分解代状态，表明了确保提供充足的营养以减少营养不良和少肌症的重要性。

 导读思考

COVID-19对营养状况产生直接或间接的影响，对此应保持警觉，并且不要低估分解代谢对营养不良的影响，证据表明，高代谢状态将持续一段较长的时间，如果肠内营养不能满足目标喂养量，应降低肠外营养的阈值，适当的肠外营养有助于达到目标喂养量并减少体重的丢失。尽早开始注意微量营养素的摄入，特别是对于黑人、亚裔及其他少数族裔人群。制订适合当地的营养实施方案，以减少处理胃残留或确认鼻胃管位置等措施对营养供给的影响。另外医疗和护理人员的营养评估非常重要，正确进行评估和记录，以帮助鼻饲供应和饮食管理。

导读推荐文献

[1] Timothy Eden. Nutritional parameters and outcomes in patients admitted to intensive care with COVID-19: a retrospective single-centre service evaluation[J]. Nutrition, Prevention & Health, 2021, 4:416-424.   

[2] A Henares lopez. 4CPS-377 Appropriateness of nutritional support for patients with invasive mechanical ventilation with COVID-19 disease requiring intensive care[J]. Eur J Hosp Pharm Sci Pract, 2021, 28(Suppl 1):A1–A184.

[3] Didier Quilliot l. Impact of severe SARS-CoV-2 infection on nutritional status and subjective functional loss in a prospective cohort of COVID-19 survivors[J]. BMJ Open, 2021, 11. 

[4] Lisa Gibbs. Oncology Dietitians Sound Alarm in Key Nutrition Needs of Cancer Patients During COVID-19 Pandemic[J]. JCO Oncology Practice, 2020, No.10:621-623. 

[5] Hua Jiang. Gut, metabolism and nutritional Support for COVID-19: Experiences from China[J]. Burns & Trauma, 2020, Vol 8, tkaa048. 

[6] Pierre Singer. Nutritional and metabolic management of COVID-19 intensive care patients | Journal of Intensive Medicine[J]. Journal of Intensive Medicine, 2021:31-34.