腹腔镜结石手术

泌尿外科是当代尿石症治疗的标准护理。然而，在某些特殊情况下，腹腔镜结石手术提供了一种微创选择，可以快速达到无结石状态。通过腹腔镜方法，大多数系列在单一环境中都显示出很高的无石率。这突出了腹腔镜在提供微创替代治疗尿结石方面的有限但重要的作用。用于结石手术的腹腔镜检查是一项具有挑战性的手术，需要先进的腹腔镜技术才能取得成功。在本章中，我们将讨论腹腔镜检查在尿石症中的作用、具有特定适应症的各种手术、技术提示以及个别手术的公布结果。

20.1简介

在泌尿外科时代，大多数泌尿系结石都可以通过先进的内窥镜技术来处理。美国泌尿外科协会 (AUA) 2016 年关于结石管理的指南实际上建议不应首选腹腔镜来管理结石 。然而，在某些可能与结石或异常解剖结构有关的情况下，泌尿外科方法可能不适合实现无结石状态，同时将出血、败血症和大量冲洗液吸收等并发症降至最低。虽然开放手术是传统的手术方法，但使用腹腔镜的微创方法可降低手术发病率并且安全可行。虽然机器人辅助程序对外科医生来说可能是一个优势，但它的可用性有限，并且在结果方面几乎没有提供额外的好处。因此，腹腔镜结石手术弥补了腔内泌尿外科和传统开放手术之间的差距，不仅在降低发病率方面，而且在单一环境中实现无结石率。在本章中，我们将讨论腹腔镜在尿石症中的应用范围，重点是了解腹腔镜手术的作用、各种手术技术和现代尿石症治疗中的技术技巧。

20.2腹腔镜结石手术

腹腔镜结石手术有两种类型，重建或消融，可以是经腹膜或腹膜后入路。图20.1显示了尿路结石治疗中描述的各种腹腔镜结石手术选项。

图 20.1 腹腔镜结石手术的手术选择。LPL腹腔镜肾盂切开术；LANL腹腔镜萎缩性肾镜取石术；LPP-LPL腹腔镜肾盂成形术，同时进行腹腔镜肾盂切开术；L-PCNL腹腔镜辅助经皮肾镜取石术；LNL腹腔镜肾镜取石术；LUL腹腔镜输尿管取石术；T-LESS 经膀胱腹腔镜单部位手术；NFK无功能肾脏；LP-NFK下极无功能肾；LNX腹腔镜肾切除术；LPN腹腔镜肾部分切除术

20.3重建腹腔镜结石手术

20.3.1肾结石

根据肾结石负担、异常解剖异常和外科医生的专业知识，对肾结石进行了各种腹腔镜手术。表20.1描述了目前在肾结石中进行腹腔镜检查的适应症。

表 20.1 肾结石腹腔镜检查的适应症

20.3.1.1 腹腔镜肾盂切开术（经腹膜）

对大结石患者进行经皮肾镜取石术（PCNL）不仅会降低无结石率（SFR），还会增加出血风险和输血率。与严重出血相关的因素是孤立的肾脏、鹿角形结石、多次穿刺和缺乏经验的外科医生。此类结石可通过腹腔镜经腹膜肾盂切开术 (LPL) 接近，据报道，由于避免了对肾实质的损伤，其出血和输血率较低。4]。然而，成功 LPL 的先决条件之一是肾外肾盂中存在结石。

由于 Gaur 等人的最初描述，1994 年，在 5 名不适合体外冲击波碎石术 (ESWL) 或 PCNL 的盆腔结石患者中，多个系列报道了通过腹膜后或经腹膜途径进行的 LPL，SFR 为 71-100%，转化率为 0-27%。

20.3.1.2技术

术前静脉尿路造影 (IVU) 或 CT 尿路造影有助于描绘骨盆系统 (PCS) 解剖结构，以便术中识别输尿管。将患者置于 45° 侧卧位，并按照三角法原理放置任何肾脏手术的端口（图20.2a 和 b）。

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图 20.2

腹腔镜肾脏手术的标准端口位置 ( a ) 右侧和 ( b ) 左侧

Toldt 的白线被切开，结肠被推开。输尿管 - 性腺复合体在腰大肌上被识别并用石头追踪到骨盆。通过细致的解剖，肾盂暴露出来，并且用腹腔镜仪器“感觉到”结石。在远离输尿管肾盂交界处 (UPJ) 的肾盂上做一个“V”形切口。切口最好使用冷剪刀进行。钩形电极可用于相对无血的手术区域。注意不要用抓钳打碎结石，因为它可能会移入肾盏。取石钳有助于完整地取石，尤其是当结石很大时。取石后，顺行输尿管双 J (DJ) 支架通过 5 mm 辅助端口或通过除端口外经皮放置的 16 号静脉插管放置。使用 3-0 或 4-0 可吸收缝线以不透水的方式关闭肾盂切开术，无论是间断的还是连续的。结石可以放在内抓袋或本地制造的聚乙烯袋中。

延伸至其中一个肾盏的肾盂结石在技术上可能具有挑战性。与开放式 Gil Vernet 的扩展肾盂切开术技术相似，将肾盂切开术切口延伸到上或下肾盏有助于取回部分鹿角石。如果扩大肾盂切开术不可行，也可以考虑辅助使用软肾镜检查剩余的肾盏结石。也可以使用第二个摄像系统从其中一个腹腔镜端口引入刚性肾镜。气腹可能必须放气以减少从端口到骨盆的距离。腹腔内同时连续抽吸避免了冲洗液的积聚。这种混合技术可确保相同环境下的 SFR，外科医生应为此做好充分准备。应采取一切措施以完好无损或最小化解体的情况下取回结石。避免使用碎石机进行大范围破损，以免感染的结石释放内毒素导致尿脓毒症，这可能导致败血症。

20.3.1.3优势

LPL 优于 PCNL 的主要优点是降低了出血风险，因为它避免了肾实质损伤。这对于肾功能已经受损的患者尤其重要，他们需要在一次手术中获得最佳无结石状态的手术。

20.3.1.4缺点

LPL 在肾内肾盂或小肾盂的情况下是困难的或不适合的。具体而言，肾内肾盂的解剖受到上覆肾实质难以牵拉的限制。此外，有限的暴露肾盂、小肾盂切开取石术和体内肾盂切开闭合此类肾盂较困难，会增加术后漏尿的机会。

除了肾盂结石外，还存在肾盏结石，有时会导致取出盏结石的困难。在这种情况下，需要通过 12 毫米腹腔镜端口的灵活仪器来清除结石 。既往接受过肾脏手术的患者可能有明显的肾周粘连，这可能会影响 LPL 的成功结局或并发症发生率。在这些情况下，事先放置 DJ 支架或术中 RGP 有助于识别输尿管。

20.3.1.5 LPL 文献

在荟萃分析中，Bai 等人比较了 901 例大小≥2 cm 的大肾结石患者的 LPL 和 PCNL 的结果。作者分析了 14 项研究，其中 432 名接受 LPL 的患者和 469 名接受 PCNL 的患者，作者显示 LPL 的 SFR 更高。此外，LPL 与较低的出血、输血和术后发热发生率相关。此外，LPL 对辅助程序的需求和再治疗率较低。然而，与 PCNL 相比，LPL 与尿漏时间延长、手术时间 (OT) 和住院时间 (LOS) 延长有关。作者的结论是，LPL 在有经验的人中是安全可行的，它不应取代 PCNL，PCNL 仍然是大于 2 厘米肾结石的金标准。因此，LPL 被认为是 PCNL 的替代疗法，适用于肾结石既往失败或不适合腔内治疗的肾结石，或具有不利（非扩张）收集系统但肾外肾盂没有既往手术史的大肾结石。表20.2描述了一些最大的腹腔镜结石手术系列，包括 LPL。

表 20.2 腹腔镜结石手术

*范围

缩写：LPL腹腔镜肾盂切开术、LPP-LPL腹腔镜肾盂成形术伴腹腔镜肾盂切开术、L-PCNL腹腔镜辅助经皮肾镜取石术、LANL腹腔镜萎缩性肾镜取石术、LUL腹腔镜输尿管取石术、RU肾单位、TP经腹膜、RP腹膜后、OT手术时间、SFR -免费率

20.3.1.6腹腔镜萎缩性肾镜取石术

Kaouk 等人反映了开放技术， 首次展示了在存活猪模型中进行腹腔镜萎缩性肾镜取石术 (LANL) 的可行性。通过输尿管导管将聚氨酯（Fomo Products，Inc.，Norton，Ohio）逆行注射到肾盂中，并在两周内使其成熟，从而产生合成鹿角结石。LANL 在所有 10 只动物中成功进行，涉及用腹腔镜 Satinsky 钳控制肺门血管、用冰泥进行原位肾低温（一只动物）、肾实质侧切口、取石和收集系统和肾实质的闭合。平均 OT、失血和热缺血时间分别为 125 分钟、68 毫升和 30 分钟。。LANL 可以被认为是大鹿角形结石的合理治疗选择。

技术

切开肾周脂肪，外侧实质完全暴露。术中腹腔镜超声检查 (USG) 有助于定位肾结石。Brödel 沿侧面的线标有电烙术。在腹腔镜 Satinsky 夹的帮助下，实现了肾蒂控制。在放入聚乙烯袋中的冰泥的帮助下，可以在有或没有低温的情况下完成该过程。沿无血管 Brödel 线切开肾实质后，打开 PCS，然后取出鹿角石。集合系统可以用可吸收缝线封闭。

LANL 文献

德格等人是第一个报告成年女性鹿角结石的 LANL。作者用 polyglactin 3-0 连续缝合线关闭了收集系统，此外，还应用了明胶基质凝血酶组织密封剂 (FloSeal®；Baxter BioScience, Deerfield, IL) 来密封系统。冷缺血时间为45分钟。

后来，Simforoosh 等人报道了对 5 名不适合 PCNL 的大鹿角肾结石患者的 LANL 技术进行了一些修改。与 Deger 等人相反，作者使用斗牛犬夹单独夹住肾动脉，Brödel 肾切开术切口缝合线由止血夹而不是结支撑。手术后没有尿漏发生率，他们得出结论，LANL 对于适合开放手术的患者来说是一种有希望的替代方案，具有可接受的 SFR。

20.3.2 肾结石的特殊情况

20.3.2.1 UPJO 与继发性结石

继发于 UPJ 梗阻的肾结石除了清除结石外，还需要解除梗阻。金标准治疗是开放性肾盂成形术和肾盂切开术，据报道成功率为 90% 。虽然，endopyelotomy 已被描述为顺行 或逆行访问，他们的成功率很低。凭借专业知识，可以通过腹腔镜来处理结石清除和先天性异常矫正的目标。因此，腹腔镜肾盂成形术联合肾盂切开术 (LPP-LPL) 对于具有先进腹腔镜技术的外科医生来说是一种安全的选择。

20.3.2.2腹腔镜肾盂成形术伴随肾盂切开术

技术

在定位和端口放置后，解剖肾盂和近端输尿管。在这些情况下，放置适当的肾盂切开切口特别重要，因为该切口随后被纳入肾盂成形术。较大的结石可以用镊子取出。经常可以发现小的卵石型次生结石，可以在腹腔镜冲洗器-吸引器系统的帮助下将其吸出/冲洗掉。附近的所有结石都必须完全取出，因为脱落的结石会在吻合口周围引起强烈的炎症反应。取石后，腹腔镜肾盂成形术的计划技术以标准方式完成。

LPP-LPL 文献

斯坦等人在他们的 117 例腹腔镜肾盂成形术系列中，注意到 15 名患者因相关肾结石接受了 LPP-LPL。他们对 86.7% 的患者进行了经腹腔入路，联合手术平均耗时 174 分钟。他们报告了 80% 的成功率，没有开放转换或任何并发症 。后来，Ramakumar 等人[19] 报道了 19 名经腹膜 LPP-LPL 患者的 SFR 为 90%。在最大的系列之一中，Srivastava 等人。[9] 对 20 名患者进行 LPP-LPL，初次手术时结石清除率为 75%。然而，作者在附加程序的随访中报告了 100% SFR。此外，90% 的人在他们的后续利尿剂肾造影中有所改善，而其余 10% 的人症状有所改善。

20.3.2.3 肾盂肾结石伴解剖异常

盆腔异位肾结石

虽然 LPL 可能是前旋肾盂的合适选择，盆腔异位肾中的鹿角结石等复杂病例需要不止一种治疗方式才能达到 SFR。腹腔镜辅助经皮肾镜取石术 (L-PCNL) 已被描述为此类结石的可用选择。在这里，腹腔镜检查的作用是允许安全的肠道回缩，并使直接视觉引导受控的经皮进入集合系统。

20.3.2.4腹腔镜辅助经皮肾镜取石术

技术

在接近有结石的盆腔肾时，主外科医生站在受影响肾脏的一侧，助手站在对侧，都面向患者的足端。。L-PCNL 最早由 Eshghi 等人描述。 在有鹿角状结石的盆腔肾中，他们使用了一个同轴系统，该系统包括一个 5F 弯曲尖端血管造影导管，该导管包裹在一个 9F 导管内，以通过逆行方法获得经皮通路。同时腹腔镜检查用于置换肠道并将导管引向前腹壁。后来，不同的作者提出了对原始描述的几处修改。值得注意的是，Goel 等人描述了两种不同的进入异位肾结石的方法。气腹后，将患者置于 30 度特伦德伦伯卧位。根据体质和腹部脂肪，在透视和腹腔镜同时控制部分排气的情况下，对所需花萼进行结肠反射或经肠结肠途径。用 Teflon 扩张器连续扩张该道以容纳 30F Amplatz 鞘，并对腹部进行排气。像在任何标准 PCNL 中一样，将结石破碎并取出。结石清除后，放置 DJ 支架和肾造口术。在手术结束时，重新建立气腹以放置腹腔内引流管。

之前的研究

El-Kappany 等人 报道了 5 例 ESWL 失败后的 L-PCNL。在他们的系列中，目标盏在同时透视和腹腔镜控制下经皮进入。他们用他们的技术报告了 80% 的 SFR，平均 OT 为 141 分钟。在最大的系列之一中，Holman 和 Toth 报告了 15 名患者的 L-PCNL（表20.2）。他们以最小的发病率成功清除了所有病例中的结石。D'souza 等人 描述了 9 名患者的 L-PCNL 改良技术，其中使用钬激光进行小型 PCNL（管道大小 15 F）以除尘异位肾脏中的结石。他们报告的可比 SFR 为 88.9%。最近，Soylemez 等人 描述了 L-PCNL 采用两种不同的腹腔镜（经结肠系膜和结肠系膜解剖）和四种不同的 PCNL 技术（标准、微型、微型和直接肾盂 PCNL）治疗盆腔异位肾结石，SFR 为 75% .

马蹄肾结石

处理带有结石的马蹄肾 (HSK) 是一个难题。异常位置、异常血管、靠近重要结构如肠、髂血管增加了通过经皮途径进入结石的难度。此外，输尿管的急性成角使得即使在专业的泌尿外科医师手中也难以逆行进入结石。在 HSK 中，肾盂前置，很少有报道显示 LPL 去除结石的可行性。

其他各种手术选择，例如更微创 USG 引导的 PCNL 的开放式方法可供选择 [29]; 然而，如果有专业的腹腔镜外科医生，L-PCNL 形式的腹腔镜辅助是一种安全的替代方案 。

20.3.2.5 HSK 腹腔镜辅助经皮肾镜取石术

技术

HSK 的 L-PCNL 技术与盆腔异位肾的技术相同，只是端口放置和定向以接近 HSK 的更头侧位置。在第一次描述 L-PCNL 治疗 HSK 伴峡部肾盏结石时，患者仰卧位，左侧抬高 。为腹腔镜放置了一个 11 毫米的耻骨上端口。在视野下，放置两个 5 mm 的工作口，一个在左髂窝，另一个在脐上方的左腋前线。定位HSK隆起后，将上覆肠管牵开。目标盏在透视下不透明，穿刺针在腹腔镜下定向。管道连续扩张至 30F，金属扩张器和 Amplatz 鞘定位。同时透视和腹腔镜检查确保了对收集系统的控制访问，而不会损伤腹膜内结构 。

20.3.2.6肾盏憩室结石

可以应用腹腔镜检查的另一种情况是治疗肾盏憩室结石。肾盏憩室内结石的发生率在 1% 到 10% 之间。。尽管 PCNL 与高 SFR (>80%) 相关，但 对于小且位于前方的病变，在腹腔镜肾镜取石术 (LNL) 和机器人辅助干预是可行的替代方案时，进入可能很困难。范康格等人显示了 LNL 在 ESWL 失败的患者中的可行性，该患者的前部含石杯状体也排除了经皮入路。术中超声和彩色多普勒帮助他们定位和选择肾切开术的最佳部位。考普曼等人。提出了一种对此类肾盏结石进行微创治疗的算法。在这一点上，他们提出腹腔镜治疗先前的腔内尝试失败或主要用于大小>3 cm 的位于前方的肾盏憩室。

20.3.3输尿管结石

随着 ESWL 和输尿管镜 (URS) 用于输尿管结石的管理，传统的开放式输尿管结石切除方法已大大减少。然而，对于现代泌尿外科技术来说，大的输尿管结石仍然具有挑战性。重要的是，当输尿管结石>1 cm 时，SFR 从 84% 降低到 42% [36]。因此，在现代泌尿外科时代，腹腔镜输尿管取石术 (LUL) 可用于治疗不适合 ESWL 或 URS 的大的、受阻的输尿管结石。

20.3.3.1腹腔镜输尿管取石术

腹腔镜输尿管取石术（LUL）最早的报道是 1979 年 Wickham 的腹膜后入路。直到 1990 年代中期，LUL 仅限于零星病例报告， 当技术的改进促成了更广泛的采用。

技术

患者位置和端口放置与之前描述的上尿路手术相同。但是，如果结石位于输尿管下段，则端口应向尾侧移动。结肠反射后暴露输尿管。有时，由于输尿管周围粘连，结石的定位很困难。在这种情况下，术中腹腔镜 USG 或透视辅助有助于定位确切的结石位置。外科医生在操作过程中应注意结石迁移。可以用腹腔镜巴布科克钳或血管环控制结石近端的输尿管，以防止结石向近端迁移。一旦结石被精确定位，使用腹腔镜刀或钩状电极在结石上方进行垂直输尿管切开术。而不是抓住，将结石从输尿管中撬出（图20.3）可以防止结石碎成小块并有助于完整地取出。输尿管用 4-0 polyglactin 缝合，在双 J 支架缝合后放置引流管。然而，如果结石嵌塞区域狭窄，则应考虑输尿管-输尿管造口术[3]。

图 20.3 腹腔镜输尿管取石术中用马里兰镊子撬动输尿管结石

优点 

对于较大的输尿管上段结石，单次手术后 SFR 高且并发症发生率相当，这是 LUL 优于 URS 的主要优势。

缺点

缺点包括较长的 LOS、对周围结构造成伤害的风险和开放式转换 。最常见的术后并发症是漏尿（0-20%），其次是狭窄形成（1.4-5.2%）。43]。许多作者建议将输尿管切开术的长度限制为尽可能短，以便取出结石，并使用冷刀代替电灼进行输尿管切开术，以减少狭窄的形成。

LUL 文献

在少数比较 LUL 与 URS 或 PCNL 的随机研究之一中，Basiri 等人招募了 150 名患有大 (>1 cm) 上段输尿管结石的患者。他们表明，出院时的 SFR 最高的是 LUL (88%)，其次是 PCNL (64%) 和 URS (56%)。LUL (10%) 对第二次结石清除程序的要求最少，其次是 PCNL (14%) 和 URS (22%)。作者得出结论，LUL 可能会提供更好的单一设置 SFR，而对额外程序的需求最少 。

20.3.3.2争议：关闭还是不关闭输尿管切开术？

虽然大多数外科医生同意在 LUL 后放置 DJ 支架，有些人更喜欢关闭输尿管造口术，而其他人则更愿意将其打开。高尔等人报告说，如果输尿管切开术保持开放，腹膜后 LUL 的手术时间减少到 66 分钟，而如果输尿管切开术关闭，则为 92 分钟。然而，他们注意到 19.8% (20/101) 的输尿管未植入支架的患者术后尿漏时间延长（>1 周）。在这 20 名患者中，70% (14/20) 也没有关闭输尿管造口术。其余 6 例输尿管切开闭合，长时间尿漏的可能原因是这些输尿管在感染和长时间嵌塞后长期发炎、水肿和易碎。

基利等人描述了 LUL 在 5 名患有大输尿管结石（平均大小 27.2 毫米）的初治患者和 9 名 ESWL 和/或 URS 失败后的患者中的结果。他们报告了 100% 的成功率，没有公开转换，平均 OT 为 105 分钟。在他们的系列研究中，只有 5 名患者进行了输尿管切开术，其中 2 名随后出现了狭窄，而 9 名左开式输尿管切开术患者均未出现狭窄。重要的是，一名既没有支架也没有输尿管切开术闭合的患者出现了长时间的尿漏。

20.3.4膀胱结石

已经描述了各种用于治疗膀胱结石的方法，从开放手术到经尿道或经皮膀胱碎石术。基于结石相关、患者相关、资源相关的因素，考虑膀胱结石治疗的决定。腹腔镜在膀胱结石中的作用是有限的。但是，在选定的情况下，它可以被视为替代方案。

20.3.4.1经膀胱腹腔镜单部位手术 (T-LESS)

罗斯兰等人 使用经膀胱腹腔镜单部位手术 (T-LESS) 去除膀胱中聚丙烯网的膀胱内侵蚀 [54]。使用相同的技术，在之前的内镜碎石术不成功后，多个膀胱结石被完整移除。

技术

对于 T-LESS，将患者置于截石位，并在耻骨联合上方 2-5 cm 处做一个 1.5-2.5 cm 的耻骨上皮肤切口。将单端口设备（Tri-Port +，Olympus，Hamburg，Germany）置于视野下，同时进行膀胱镜检查。14 mm Hg 的 pneumovesicum 促进了膀胱内操作。用抓紧器通过 Tri-Port 将石头完好无损地取出。值得注意的是，在两名患者中，作者描述了憩室切除术和输尿管囊肿切开和取石等辅助手术。在他们的 12 名患者系列中，所有患者都完全去除了结石，没有任何严重的并发症。平均手术时间为 46 分钟，LOS 为 22 小时。2例患者同时进行了憩室切除术和输尿管囊肿切开术的辅助手术。

20.4消融腹腔镜结石手术

由尿路结石引起的阻塞和感染的组合对受影响的肾单位具有不利影响。在未经治疗的情况下，这可能导致肾脏功能丧失]。在极少数情况下，肾盏中受阻的结石会导致肾盏积水，并伴有复发性肾盂肾炎，从而导致功能丧失。在本节中，将讨论腹腔镜在这种情况下的作用。

20.4.1腹腔镜肾切除术

腹腔镜肾切除术 (LN) 是治疗由肾结石引起的肾积水无功能肾脏的一种选择。然而，此类肾脏复发性肾盂肾炎会导致明显的肾周粘连，有时使腹腔镜手术变得困难。这对于黄色肉芽肿性肾盂肾炎 (XGPN) 尤为重要。大多数此类患者可能有干预史，如 DJ 支架置入或经皮肾造口术以缓解梗阻和/或感染，或有时为先前的结石病进行过开放手术。

在经腹膜方法中，在标准端口放置后，输尿管被识别并追踪到肾门。谐波剪或电灼有助于解剖。肾血管被夹住并分开。有时，肾门处的致密粘连会阻止肾血管的公离。在这种情况下，可以使用肾血管蒂的整体吻合器结扎[56]。首选在 Gerota 筋膜外进行解剖，避免进入受感染的肾单位。然而，严重肾周粘连的患者可能需要进行包膜下肾切除术。。将标本放入标本回收袋中，通过延长 12 毫米端口或通过腰线下方的单独横向切口提取。同样，在输尿管结石后肾积水无功能肾单位的情况下，可以考虑采用类似的腹腔镜肾输尿管切除术方法以及取石术。

甘普勒等人讨论在 LN 期间降低风险的几种策略。这些包括术前用肾造口术引流受感染的肾脏，术前计算机断层扫描进行解剖描绘，放置输尿管导管以帮助识别输尿管，包膜下上极解剖和输尿管双夹闭以避免感染内容物溢出。

20.4.2腹腔镜肾部分切除术

在极少数因肾盂肾炎导致肾极无功能的情况下，极地部分肾切除术将是首选的治疗选择。Winfield 及其同事在 1992 年报道了首例腹腔镜下肾盏带石憩室的肾部分切除术。他们使用自制的、专门设计的腹腔镜止血带来固定下杆。结合电灼和腹腔镜氩束电凝探头，用结石切除下极肾盏憩室。用氩束对肾实质进行了广泛的电灼，没有尝试关闭漏斗部。Gerota 的筋膜被折叠、支撑并用腹腔镜疝夹固定以闭合肾缺陷。整个过程耗时6小时。后来，他们更新了他们在 5 名类似患者中的 4 名的成功经验 。

20.5用于结石手术的后腹腔镜腹腔镜检查

尽管 Wickham 在 1979 年首次描述了腹膜后入路手术，但它的广泛应用是在 Gaur 等人将用于创建工作空间的球囊技术标准化后才实现的。1993 年。文献中已经描述了通过腹膜后入路治疗泌尿系结石的各种结石手术。

20.5.1技术

患者被置于侧腹位置，并且手术台的桥被抬高以使侧腹区域变平。轻微的前倾有助于腹膜内容物前倾。沿腋后线在第 12 肋尖下方 2 cm 处做一个 1.5 cm 的切口。加深切口，切开胸腰筋膜。腹膜后进入并通过触诊腰大肌后方，有时触诊下极头端的尖端来确认。然后使用市售气球或本地制造的戴手套的手指创建腹膜后空间。为相机插入一个 12 mm 钝头套管针或 Hassan 套管。一旦进入腹膜后空间，在视觉下方，放置了两个工作端口（12 毫米和 5 毫米）。

20.5.1.1优势

在技术方面，外科医生倾向于选择腹膜后入路，因为从后方到达肾盂具有将切口延伸到漏斗部的优点，而不会对肾血管造成风险或阻碍。。其他优点包括避免腹腔污染、消除术后肩尖疼痛以及减少端口部位疝和肠梗阻的发生率。此外，在肠道处理中，意外肠道损伤或肠梗阻的风险被降至最低。

20.5.1.2缺点

然而，在有限的工作空间中，由于不熟悉的手术解剖结构和标志物，腹膜后解剖具有挑战性。由于无意的腹膜撕裂，可能会导致视力丧失。

20.6争议：腹膜后与经腹，哪个更好？

在一项前瞻性研究中，Bove 等人在 35 名患者中比较了 LUL 的经腹膜和腹膜后通路。他们表明，经腹膜入路需要更少的时间来进入和识别输尿管（14 对 24 分钟）、输尿管切开术闭合（16 对 28 分钟）和平均手术时间（75 对 102 分钟）。没有转换。他们得出的结论是，经腹膜入路对于新手外科医生来说更好，但对于那些具有先进腹腔镜技术的人来说，该方法应该由外科医生自行决定。

20.7结论

在专家的手中，腹腔镜结石手术是选定的尿石症病例的一种安全有效的替代方法，可在单一环境中实现结石清除。然而，在困难的情况下，可能需要联合泌尿外科技术来达到无结石状态。

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