【每日一方】高血压急症患者的处置与护理措施

概   念

1、血压：  血液在血管内流动，对血管产生的侧压力。

2、高血压：  是指以动脉收缩压或（和）舒张压持续升高为主要临床表现的综合征。分为原发性高血压和继发性高血压。

3、高血压急症

是指短时间内（数小时或数天）血压严重升高，通常收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>120 mmHg，伴有进行性靶器官损害（心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉），并且需要紧急处理。是急诊科医生经常面对的急危重症之一。

4、高血压亚急症

是指单纯血压升高，无急性靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。多数与治疗依从性不好有关。是否合并急性进行性靶器官损害是区别高血压急症和亚急症的关键。

5、高血压脑病

高血压性脑病是指血压快速和显著升高，并伴有以下一种或多种症状：主要表现为脑部症状，如剧烈头痛、头晕、意识模糊，甚至昏迷等。

6、高血压危象

是高血压急症之一，是指由于周围血管阻力突然上升，致使血压明显升高引起的一系列临床表现，血压以收缩压显著升高为主，可高达250~260mmHg，舒张压也相应升高至120~140mmHg｡可伴有重要器官的功能障碍和不可逆的损害。

7、恶性高血压

是指血压显著升高（通常＞200/120mmHg），同时可伴有显著视网膜病变（双侧火焰状出血、棉絮斑或视乳头水肿）。主要表现为血压急剧升高，同时出现急性肾功能损害，甚至肾衰竭，如水肿、少尿、蛋白尿，抽血检查肾功能异常。同时可伴有显著视网膜病变（双侧火焰状出血、棉絮斑或视乳头水肿）。

 各年龄阶段血压的正常值

高血压的分级与分层

高血压分级

高血压分层

常见病因

1. 血压短时间内严重升高（通常收缩压>180 mmHg 和/或舒张压>120 mmHg）伴进行性靶器官损害，如急性心源性肺水肿（31%）、急性脑卒中（22%，包括缺血性和出血性）、急性冠脉综合征（18%）、主动脉夹层（8%）、急性肾损伤（6%）、高血压脑病（5%）以及子痫前期和子痫等；

2. 围手术期高血压急症和嗜铬细胞危象；

3.若患者收缩压≥220 mmHg 和/或舒张压≥140 mmHg，无论有无症状应视为高血压急症；

4. 对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，血压升高可能并不明显但出现严重脏器损害；

5. 某些患者既往血压显著升高且已造成靶器官损害，平时血压控制不满意，而在就诊时血压未达到前述标准但已出现急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中等情况。

诱  因

1．寒冷刺激、精神创伤、外界不良刺激、情绪波动和过度疲劳等。 2．应用单胺氧化酶抑制剂治疗高血压，并同时食用干酪、扁豆、腌鱼、啤酒和红葡萄酒等一些富含酪胺酸的食物。 3．应用拟交感神经药物后发生节后交感神经末梢的儿茶酚胺释放。 4．高血压患者突然停用可乐定等降压药物。 5．经期和绝经期的内分泌功能紊乱。  

病理生理学

发病机制

临床表现

短时间内血压明显升高；

头痛、头晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊等；

靶器官损害的相关表现，如下表所示。  

降压原则

1. 初始阶段（1小时）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；

2. 在随后的2-6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续的血压管理；

3. 当病情稳定后，24-48小时血压逐渐降至正常水平。

4、急性缺血性脑卒中降压原则

1、对于急性缺血性卒中溶栓患者血压应控制在＜180/110mmHg；

2、对于不溶栓患者降压应谨慎，当SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg，可以控制性降压，1h内MAP下降15%，但SBP不低于160mmHg；

3、推荐降压药物优选拉贝洛尔、尼卡地平、次选硝普钠。

5、急性脑出血降压原则

1、脑出血患者血压升高时，没有明显禁忌症情况下，把SBP维持在130-180mmHg；

2、推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。可联合甘露醇等脱水治疗。

6、蛛网膜下腔出血降压原则

1、蛛网膜下腔出血患者建议血压维持在基础血压以上20%，动脉瘤手术之后SBP可以维持在140-160mmHg；

2、推荐药物：尼卡地平、乌拉地尔、尼莫地平。

7、高血压脑病降压原则

1、高血压脑病患者血压急剧升高时，建议第1小时将MAP降低20%-25%，初步降压、目标为160-180/100-110mmHg；

2、推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可联合使用脱水降颅压药物甘露醇、利尿剂等。

降压药物剂量的选择

护理措施

1．休息和体位：  患者需绝对卧床休息，将患者的头抬高30°，使颅内压减低，以达到所需的体位性降压的作用，抽搐者应防坠床。  

2．避免刺激：  患者置于安静、避光的环境，减少对患者的精神刺激。  

3．吸氧、吸痰：   一般采用鼻导管吸氧，以减轻缺氧、呼吸困难的症状。已出现昏迷的患者应及时吸痰，保持呼吸道通畅。可置其侧卧，将其下颌前拉，以利于呼吸。 

4．迅速开辟静脉通路：    以保证降压药物的顺利输入，达到迅速、安全、有效地降压。 （1）降压的药物选择：  遵医嘱给予正确、有效、作用迅速的降压药物。选用的药物应既适用于高血压急症又适合慢性高血压的长期维持治疗，所选药物应对外周血管有扩张作用，并对心肌收缩、窦房结和房室结无明显抑制作用。硝普钠是快速降低血压的最有效药物，能直接作用于血管平滑肌、扩张动脉和静脉。其他还有降压嗪、利血平、肼苯哒嗪、安血定、压宁定等，必要时可联合用药，既可提高疗效、  减少药量及不良反应，又能延长作用时间。 （2）降压速度：  降压速度宜快，迅速将血压降至安全范围，否则预后较差。待血压降至安全的范围后，应放慢滴速，老年人尤其应注意。 （3）降压幅度：  降压幅度应因人而异。如果肾功能正常，无脑血管或冠状动脉疾病史，亦非急性主动脉瘤或嗜铬细胞瘤伴急性血压增高的患者，血压可降至正常水平。否则因降压幅度过大，可能会导致心、脑、肾的功能进一步恶化。一般认为将血压控制在21.3～23.9/13.3～14.6kPa(160～180/100～110mmHg) 较安全。 

5．严密观察病情 ：   监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔及心肾功能的变化。对于持续抽搐或神志改变的患者应严格监视，取出假牙并安放牙垫，以防舌咬伤或误吸；头晕、意识障碍者，应加用床栏以防坠床。  

血压控制不佳的原因

1、不重视

许多中青年高血压患者，发现自己血压升高了，不相信是患了高血压，因为并没有什么特别的不舒服，而且坚信自己身强力壮，一定能够扛过去，便不当回事。其实，这是很不正确的心理。

2、不系统治疗

不能坚持规律随诊治疗及服药，血压一降，立即停药，高了再吃，这使得血压忽高忽低，像过山车一样，极易出现意外。

3、治疗方案不合理

高血压的治疗，个体差异很大，不同的血压水平，不同的体质及工作生活环境，及合并不同的病理情况，治疗方案也就不一样。很多患者还没找到“适合自己”的治疗方案，就气馁了。

4、自作主张

很多患者根据常识，自行买药服用，或者病友之间互相推荐药物。虽然有时也能起到降压的作用，但降压治疗必须个体化，有些药物甚至是某些情况的患者应“禁忌”的，所以，正规就医，选择合理的治疗方案，远期效果会更好。