直接血栓抽吸和支架取栓的联合使用：转换策略和 Solumbra 技术

当前血管内治疗卒中的机械取栓技术主要有两种。第一种是支架取栓，如SolitaireFR (MedtronicNeurovascular)或Trevo(Stryker Neurovascular)。第二种技术使用 FAST 或 ADAPT 技术以及大口径抽吸导管，例如 Penumbra 5 Max 或 5 Max Ace (Penumbra)直接血栓抽吸。此外也有一些研究通过两种主要技术的结合来提高再通成功率，即支架取栓和直接抽吸联合使用。

尽管设备和技术取得了进步，但无论单纯采用支架取栓还是血栓抽吸作为主要技术，一次取栓并不能保证 100% 成功再通。即使在最近的2015年的随机对照试验中（大多基于支架取栓）结论也是一致的。荷兰的血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验中，再通成功率(定义为TICI 2b或3)为59%。在动脉内治疗(EXTEND-IA;仅使用Solitaire FR)， 再通比例为82% ，动脉内治疗延长急诊神经功能缺损溶栓时间 (EXTEND-IA;仅使用Solitaire FR)的再通比例为86% ， 在血管内治疗前循环近端小核心梗死，强调最小化CT至再通时间(ESCAPE;使用的设备中79%为支架取栓，61%为Solitaire FR)，再通比例为72%；SWIFT PRIME 中再通比例为 88%（仅使用 Solitaire FR），使用 Solitaire 设备进行血运重建与 8 小时内前循环卒中的最佳药物治疗相比（REVASCAT；仅使用 Solitaire FR）为 66%。虽然每次试验的介入策略细节略有不同，但这些研究表明，对于使用一种策略没有成功通过的患者，医生需要准备补救策略。关于使用血栓抽吸作为主要技术的类似发现也有报道。在第一个 FAST 试验中，定义为 TICI 2b 或 3 的成功再通率为 82%，在另一个 FAST 试验中用于急性 ICA 闭塞的成功率为 65%，在 ADAPT 试验中为 75%。如果采用大口径导管吸栓作为一线技术，若多次通过均未能成功再通，或因血管迂曲导致大口径抽吸导管向闭塞部位推进失败，医生可能需要使用支架取栓或其他治疗方法进行补救，同样对于单纯支架取栓也是这样。

基于上述研究，已经有一些研究通过同时使用支架和抽吸来提高再通率。第一个称为“转换策略”，从 FAST 转换为 Solitaire 支架取栓，第二个是“Solumbra 技术”，即同时使用这两种设备。尽管两种方法在结合使用两种主要技术的概念方面具有相似之处，但细节却大不相同。其中一些差异在于本地区域现行的管理规则和法律。例如，机械取栓术的转换策略实际上起源于韩国医疗保险制度的限制。具体来说，韩国政府支持的公共医疗保险系统支付了第一个取栓装置的大约90%的价格，无论是一个支架回收器，还是一个大口径的抽吸导管用于为一名大卒中患者进行机械取栓。这意味着，如果术者使用第二方法进行补救，患者家属将全额支付第二种方法耗材的费用。另一方面,在其他一些国家,如美国,术者可以在手术过程中视情况决定是否同时使用取栓支架和大口径抽吸导管来提高成功再通。最常见的组合是使用 Solitaire FR 支架和Penumbra抽吸导管，因此称为“Solumbra 技术”。下面将讨论转换策略和 Solumbra 技术的细节。

机械取栓的转换策略是什么？

转换策略的本质是希望提高取栓的再通率。2013年发布了转换策略的期间比较分析。在前一个阶段（2009 年 4 月到 2010 年 10 月），研究人员仅将 FAST 用于机械取栓。在随后的一年半的时间里(2010年10月至2012年1月)，在困难的病例中采用了从FAST到取栓支架的转换策略。困难病例情况定义为FAST尝试三次或三次以上再通失败。在第一阶段因为当时韩国唯一批准的为FAST技术，所以在困难病例中不可避免地仅仅使用FAST。在第二阶段从Solitaire支架可用的时候开始，在使用不同机制(Solitaire支架)的额外尝试可以改善再通的假设下，在FAST困难的病例中应用机械取栓的转换策略(图1)。连续纳入135例前循环急性大血管闭塞并行机械取栓的患者;第一阶段61例，第二阶段74例。尽管两个阶段穿刺到再通时间没有显着差异，但第 2 阶段的患者显示出更好的血管造影结果趋势（TICI 2b-3：第 1 阶段为 73.8%，第 2阶段为 85.1%，P = 0.10 ）。值得注意的是，第 2 阶段显示3 个月临床结局明显更好（mRS 0-2：49.2% 对 67.6%，P = 0.030）。“困难病例”的亚组分析显示，非转换病例和转换病例的再通成功率差异更为明显（TICI 2b-3：52.7% vs. 82.9%，P = 0.030），提示机械取栓转换技术在困难病例中对改善再通和预后起到了重要作用。两个亚组之间的症状性 ICH 和手术相关并发症的差异无统计学意义。

图1转换策略的病例，右侧 ICA 末端闭塞从 FAST 到 Solitaire。基线血管造影 (a) 显示 ICA 末端闭塞，然后将 Penumbra 5 Max 推进至血栓 (b)。使用 FAST 单次强力抽吸后，ICA 和大脑中动脉完全再通，但 ACA 仍然闭塞 (c)。再次尝试 FAST ，但由于血管直径和角度问题，抽吸导管无法推进。取栓方法转换到支架取栓，将 Solitaire FR 释放在 ACA近端血栓中（d，e）。三分钟后，小心回收Solitaire FR 支架，造影确认血运完全重建（f）。

什么是 Solumbra 技术？

转换策略和 Solumbra 技术的本质区别如下。转换本身更多是一种策略，涉及使用一个设备，然后在某些情况下转换到另一个设备；然而，Solumbra 更像是一种技术，它涉及同时使用两种方法，Solitaire 和 Penumbra，因此称为“Solumbra”（图 2）。此处描述了 Solumbra 技术的详细信息。首先，将导引导管导入目标动脉的近端部分。然后，将内部带有 0.014 或 0.016 英寸微导丝的 2.3-French 或 2.5-French 微导管送入 Penumbra 抽吸导管。作为一个整体系统推进到导引导管中。重要的是，作为 Solumbra 的一个特色技术部分，从这一步开始，微导管穿过血栓。然后，将 Penumbra 5 Max 或 5 Max Ace (Penumbra) 尽可能推进到靠近血栓的位置。然后Solitaire FR（美敦力神经血管）通过微导管释放在血栓上。接下来，将微导管完全移除。经过 3-5 分钟的标准等待期后，将 Penumbra 抽吸导管连接到用于手动抽吸的 50 mL 注射器或 Penumbra 抽吸泵，施加负压以将取栓支架拉入抽吸导管，同时将抽吸导管向上推进到血栓中。如果血栓卡在取栓支架和抽吸导管的尖端之间，则在连续抽吸的同时小心地将系统作为一个整体取出，同时通过导引导管手动抽吸。

图2 Solumbra 技术示意图。Penumbra 5 Max 或 5 Max Ace 推进到血栓附近后，然后通过微导管将 Solitaire FR 支架释放在血栓上。

Solumbra 技术结合了取栓支架和抽吸导管的使用，可以提供几种潜在的协同效应。血栓局部抽吸可能会促进血栓在支架内的夹持。受影响血管区域的血流控制也可以减少血栓破碎和远端栓塞的发生率。在SWIFT和TREVO试验中，有7.9%的病例观察到这种情况，而在随后的登记研究中，这一比例高达11%。从Penumbra 5 Max 或 5 Max Ace中回收微导管会为血栓的抽吸留下更大的横截面表面积，从而大大增加了在回收取栓支架时可应用的抽吸量。

已有许多与Solumbra技术相关的病例系列和临床研究报道。第一份病例报告技术说明可追溯到2013年。在该报告中，作者描述了一种使用6-French三轴系统通过Penumbra 抽吸导管输送Solitaire FR支架的技术，以便在支架附近提供颅内抽吸。因此，必须使用BGC进行负压抽吸和阻断流，以减少顺行血流将血栓从支架上逃逸的风险。该技术源于椎基底动脉系统中只能进入一根椎动脉并需要足够的抽吸的机制。另一份报告显示，Solumbra 对 ICA 末端闭塞同样有效。作者研究了联合支架取栓和抽吸血栓术以更有效地急性 ICA 末端闭塞再通的可行性。连续分析了使用 Solumbra 技术治疗的 10 名急性 ICA 末端闭塞患者。80% 的患者实现了 TICI 2 或 3 的再通。然而，4 名患者发生 ICH，但未观察到 2 型脑实质血肿。10 名患者中有 4 名在 3 个月内死亡。2015 年，美国对 Solumbra 技术进行了多中心回顾性审查。在符合该回顾性研究纳入标准的 105 名患者中，88% 的患者成功实现 TICI 2b 或 3 级再通。此外，44% 的患者在 90 天时有良好的结果。报告了 5 例有症状的 ICH，有 3 例与手术相关的死亡。他们得出的结论是，Solumbra 技术可能是急性大血管闭塞的机械取栓术的一种有效且安全的策略。尽管有一些报告显示了 Solumbra 技术的获益，但这仍然是一个有争议的领域。例如，在2015年的一篇题为《使用Solumbra或ADAPT技术机械取栓治疗急性缺血性卒中风患者的临床结局比较》的论文中，与使用Solumbra的患者相比，ADAPT技术与急性缺血性卒中患者90天内显著更好的临床结果相关。具体而言，该研究包括 100 名患者，Solumbra 组 55 名，ADAPT 组 45 名，研究发现成功再通率（TICI 2b-3：Solumbra 组 84% vs. ADAPT 组 89%，P = 0.6）和手术时间（51 分钟 vs. 50 分钟，P = 0.8）没有差异 。ADAPT 组患者的症状性 ICH 发生率低于 Solumbra 组患者（2.2% 对 12.7%，P = 0.07）。ADAPT 组患者在 90 天时临床预后良好的比例明显更高（55.6% vs 30.9%，P=0.015）。因此，这是一个需要进一步研究的重要研究领域。