医保报销新机遇：百种特药纳入

医保支付新机遇，百种特药大品种已经纳入

来源 | 药智网 （赛柏蓝授权转载）

作者 | 张自然博士

今年两会上，和医药企业密切相关的“惠民保”引起热议。

中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文、原中国保监会副主席周延礼、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳和对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁等代表、委员都对惠民保的发展，提出了建议。

“惠民保”即城市定制型商业医疗保险，具有价格低、保额高、免赔高等特点，特别是针对重特大疾病设置了基本医保目录外的特药目录，以发挥对基本医保的补充作用，作为多层次医疗保障制度的一个重要部分来分担基本医疗保险的压力，所以得到了政府、商业保险机构以及第三方服务平台等的广泛参与，近两年非常火爆。

截至2021年12月31日，全国28省122个地区244个地级市推出了177款"惠民保"，共1.4亿人次参保，保费约140亿元。

01 发展历程

2015年，深圳市政府在国内推出首款城市普惠型医疗险重特大疾病补充医疗保险，拉开了惠民保的序幕。

惠民保的发展大致可分三个阶段，2015年～2020年7月为惠民保的探索期，自2015年4月深圳发起的首款产品后，中间停顿了三年半，到2018年12月才有第二款惠民保产品上市；

2020年8月到12月，为爆发期，仅2021年9月即上市惠民保产品达23款，几乎相当于前5年上市惠民保产品数的总和，当年11月更是发行了高达27款惠民保；

2021年1月之后为规范发展期，2020年11月，银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》在肯定了惠民保作用的同时，也对惠民保在实际经营过程中出现的种种乱象进行了规范。 

02 各省进展

惠民保在各省的发展状况差异很大，以截至2021年9月上市的共168款惠民保产品为例，位于西部的内蒙古、青海、西藏、新疆等为空白，而广东一省上市了多达24款，其中广东、山东、浙江和江苏等经济较发达的4个沿海省份共上市了79款惠民保产品，占了全国的近一半（47%）。 

03 惠民保价格、参保人数

据不完全统计，在截至2020年12月发行的惠民保产品中，覆盖人数最多的是深圳市发行的深圳专属团体医疗险，共有852万人参保，其次是广州惠民保、成都的惠蓉保、重庆的渝惠保和北京的京惠保，参保人数分别为366万人、310万人、290万人和150万人。

就投保价格而言，最贵的也是深圳专属团体医疗险，高达365元，其次是珠海的大爱无疆惠民保，为190元，其他的均不超过100元，平均在65元左右。

04 四、赔付金额、比例

除价格不同外，各地惠民保产品的给付比例、最高赔偿限额和纳入特药品种的数量也有差异，仅以下图所示5款产品为例作一对比，给付比例最高的是深圳专属医疗险，给付比例高达100%，其次是佛山的平安佛医保为90%，最低的舟惠保只给付50%。

最高赔偿限额最大的也是深圳专属医疗险，最高可赔300万元，最低的平安佛医保，最高只赔30万元。

05 百种特药被纳入

由于审批提速、资本热捧，近年来有大量新药获批上市，而基本医疗保险只能保基本，所以患者报销成为难题，而惠民保在一定程度上提供了补充保障。

据新浪财经统计，2021年全国投保及在保状态的157款惠民保产品中，有特药保障和特药目录的就有127款，占了80%，纳入的药品数量从1到89个不等，数量最多的是岳阳的巴陵e惠保，纳入了89个特药，全国惠民保纳入新药数量的均值为22个。

纳入惠民保数量Top10的新药均为治疗肿瘤的药品。

其中，O药（纳武利尤单抗）、赫塞莱（恩美曲妥珠单抗）和爱博新（哌柏西利）是“惠民保”产品最青睐的三种药品。

就PD/L-1而言，除刚上市的派安普利单抗（即正大天晴康方的安尼可）和赛帕利单抗（即誉衡生物的誉妥）外，其他国产和进口的都已被纳入，连贵达120万元/支的两款国产CAR-T（阿基仑赛和瑞基奥仑赛）也都被纳入到了惠民保中，纳入阿基仑赛的有18款惠民保产品，纳入瑞基奥仑赛的有8款惠民保。

其中，2021年新获批上市的绝大多数肿瘤新药及罕见病用药都已被纳入到了惠民保保障范围中。

当然，惠民保因不但价格低，而且保额高，也给经营惠民保的保险公司带来了盈利难题，甚至还有“赔穿了”的传言，有人也提出惠民保将有提高投保门槛、减少保障责任以及涨价的可能。

相信通过监管层的不断纠偏和保险公司经营策略的不断完善，惠民保将健康运行，在基本医疗保险之外，为患者报销和创新药的销售提供了一个新的通道。