【中西合璧】中西医结合治疗重症先兆子痫的临床效果及其对腰-硬联合麻醉剖宫产后母婴结局的影响

上海中医药大学附属龙华医院麻醉科

摘要

目的：本研究旨在观察中西医结合治疗重症先兆子痫（SPE）的临床效果及其对腰-硬联合麻醉剖宫产后母婴结局的影响。

方法：166名SPE孕妇被随机分为实验组和对照组，每组83例。对照组给予硫酸镁等常规治疗，实验组接受自制中药汤剂口服。

结果：实验组总临床有效率显著高于对照组。治疗后，实验组收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）和24 h蛋白尿（24 h PRO）水平均显著低于对照组。实验组腰-硬联合麻醉剖宫产（剖腹产）后胎盘早剥、子宫无力、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等差异有统计学意义，羊水过少无统计学差异。治疗后，两组炎症因子含量均有所下降，实验组下降较为突出。治疗后，两组患者的血尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、白蛋白（Alb）和β 2微球蛋白（β 2-MG）水平下降，实验组水平下降。治疗后，两组超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平升高。然而，丙二醛（MDA）、过氧化脂质（LPO）和高级氧化蛋白产物（AOPP）的含量均降低，实验组的增减更为突出。

结论：中西医结合可以降低SPE患者的血压。腰-硬联合麻醉和剖宫产联合后，可显著改善母婴结局和肾功能，降低炎症因子水平和身体氧化应激，增加抗氧化酶的活性。

1. 介绍

重度先兆子痫 （SPE） 是妊娠期间的特发性疾病，妊娠 20 周后高血压和蛋白尿 （PRO） 持续升高。与轻度至中度先兆子痫相比，SPE患者的血压通常明显升高，甚至可能出现持续性头痛或上腹痛等明显症状。SPE是一种特殊类型的妊娠高血压，发病早、进展迅速、并发症多、围产期预后差，可对母婴健康造成严重危害，甚至危及其生命。大量研究表明，SPE可增加母亲和胎儿患心脑血管疾病、肾脏疾病和糖尿病的长期风险。剖宫产（剖腹产）可迅速将胎儿与不良宫内环境分离，并阻止母胎恶性循环，主要用于SPE患者的妊娠终止。SPE女性剖腹产中使用的不同麻醉方法对母体血流动力学也有不同的影响。腰—硬联合阻滞麻醉的组合在正常剖腹产中有效且广泛应用，尤其是急诊剖腹产。然而，早期患者仍然需要依靠药物治疗。松解和降压方法常用于临床，而硫酸镁是一种常见的解痉药，可扩张平滑肌，降低孕妇的血管阻力和血压。然而，硫酸镁的作用存在个体差异，这可能导致镁中毒和安全性差。根据传统中医系统，先兆子痫属于"妊娠眩晕"和"妊娠眩晕"的类别。妊娠期阴血淤积、气血缺乏、肝肾阴阳失衡、气血紊乱导致子痫。因此，我院166例SPE患者接受了中药汤配硫酸镁等常规治疗，效果令人满意。

2. 材料和方法

2.1. 一般信息

选取2018年4月至2020年9月在中国山东省烟台山医院接受治疗的166例SPE孕妇，均符合中国SPE相关诊断标准。纳入标准如下：（1）年龄在20至35岁之间;（2）均为初次孕;（3）独生子女;（4）签署知情同意书并自愿参与研究。排除标准如下：（1）有慢性肾脏病和妊娠前慢性高血压病史的患者;（2）患有严重的心脏、脑、肝、肺、肾等重要器官功能障碍，以及凝血功能障碍、血液系统疾病患者;（3）患有其他恶性肿瘤、出血性疾病、药物过敏、妊娠糖尿病等的患者。患者随机分为实验组和对照组，每组83例。实验组年龄21~33岁，平均27.2±3.4岁;胎龄在24至33周之间，平均29.6±2.7周;体重指数（BMI）为21.4∼28.9 g/m2，平均 25.3 ± 2.7 克/米2.对照组年龄在23-32岁之间，平均年龄为27.6±3.6岁;胎龄在25至33周之间，平均为29.3±2.8周;BMI为21.7-29.4克/米2，平均 25.8 ± 2.9 克/米2.两组一般信息差异无统计学意义（P>0.05），且具有可比性。本研究已获得中国山东烟台市烟台山医院伦理委员会的批准。

2.2. 诊断标准

西医诊断标准如下：患者符合"中华妇产科"早发性SPE标准：高血压在妊娠20周后首次发生，即收缩压（SBP）≥160mmHg和/或舒张压（DBP）≥110 mmHg，伴有以下任一情况：（1）PRO≥50g/24小时， 或随机PRO阳性，或PRO/肌酐≥0.3;（2）无PRO，但伴有心脏、肝脏、肺、肾等重要器官，或消化系统、血液系统、神经系统等异常变化，胎盘胎儿受累。中医诊断标准：患者符合《中医妇科》中阴虚和肝火旺的标准;头晕，耳鸣，失眠，视力模糊，痛苦是主要症状，面部脸红，口干和喉咙干，手掌和脚底发烧是继发症状，舌头发红，苔少，脉搏几串。

2.3. 处理方法

入院后，两组患者均给予常规治疗：5克25%硫酸镁注射液（天津药业焦作有限公司，批准号：H20043974）用100mL 10%葡萄糖注射液在半小时内静脉注射用于痉挛溶解。然后，静脉注射15g25%硫酸镁和500mL5%葡萄糖注射液。同时，可根据患者血压肌内注射2.5g硫酸镁，但硫酸镁总剂量小于30g，每天3次，每次2.5mg。在此基础上，实验组补充了我院自制的中药汤剂。处方为钩藤（15克），丹参（15克），黄芪（15克），葛根（15克），杜仲（12克），益母草（12克），人参（10克），白芍（10克），白茯苓（10克），野山药（10克），何首乌5克和甘草3克。将上述处方调制至200毫升，每日1次，早晚用温水口服两次。两组在终止妊娠前1天终止治疗。

2.4. 观察指数

（1）比较两组患者的临床疗效。特效：临床症状完全消失或明显改善，血压下降>20mmHg（1mmHg=0.133 kPa），PRO和水肿症状消失。有效：临床症状改善，血压降低10-20mmHg，水肿和PRO均显着改善。无效：不符合上述标准的人。总有效治疗率=（特殊效果+有效）个案数/总个案数×100%。（2）治疗后两组血压（SBP，DBP），平均动脉压（MAP）和24 h PRO水平进行比较。（3）比较两组治疗前后的血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）和同型半胱氨酸（Hcy）水平。IL-6和TNF-α水平通过酶联免疫吸附测定（ELISA）试剂盒测定。Hcy水平通过循环酶法测定，血清CRP水平通过免疫比浊法测定。（4）比较两组治疗前后的应激指标。超氧化物歧化酶（SOD）的活性通过黄嘌呤氧化酶法测定。谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的活性通过二硫代二硝基苯甲酸法测定。丙二醛（MDA）和过氧化脂质（LPO）的水平通过硫代巴比妥酸法测定。而高级氧化蛋白产物（AOPP）的含量则采用氯胺比色法测定。（5）比较两组治疗前后的肾功能。免疫比浊法检测血清肌酐（SCr）和血尿素氮（BUN），放疗检测白蛋白（Alb）和β 2微球蛋白（β 2-MG）。（6）比较两组不良妊娠结局的发生率。剖宫产前腰—硬联合麻醉，常规禁食8 h，术前6 h内给予冬眠混合物和镁制剂等药物。将产妇置于标准的右卧位并常规消毒。穿刺针选择在L3和4之间。将10mg布比卡因注射液（上海嘉实制药有限公司）注射到蛛网膜下腔。记录胎盘早剥、子宫虚弱、胎儿窘迫、新生儿窒息和羊水过少。

2.5. 统计分析

SPSS 20.0软件用于本研究获得的数据的统计分析。测量数据表示为x¯±s并采用了T检验。计数数据以百分比表示，χ2使用了测试。P < 0.05被认为具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 两组患者的临床疗效比较

实验组总临床有效率为90.36%，对照组为71.08%（表 1).两组间差异有统计学意义（χ2= 13.267，P=0.001） （表 1).

3.2. 治疗后两组患者的血压，MAP和24小时PRO含量的比较

治疗后，实验组的SBP、DBP、MAP和24 h PRO水平显著低于对照组（图 1).

图 1

比较两组患者治疗后血压，MAP和24小时PRO含量。（a）两组患者治疗后SBP的比较。（b）两组患者治疗后DBP的比较。（c）治疗后两组患者之间MAP的比较。（d）两组患者治疗后24 h的PRO含量比较。

3.3. 两组治疗前后的血清炎症因子水平比较

治疗前，两组患者血清Hcy、CRP、IL-6和TNF-α水平差异无统计学意义（P>0.05）（图 2).治疗后，两组患者炎症因子水平下降，实验组下降更显著（P<0.05）（图 2). 

图 2

两组治疗前后血清炎症因子水平的比较。（a） 两组患者治疗前后HCY水平的比较。（b）两组患者治疗前后CRP水平的比较。（c）两组患者治疗前后IL-6水平的比较。（d） 比较两组治疗前后的TNF-α水平。

3.4. 两组患者治疗前后压力指标的比较

治疗前，两组患者应激指标含量无显著差异（P>0.05）（表 2).治疗后，两组SOD和GSH-Px水平升高，实验组增多（P<0.05）（表 2).两组患者的MDA、LPO和AOPP水平均有所下降，实验组的下降更为显著（P<0.05）（表 2).

3.5. 治疗前后两组患者的肾功能指标比较

治疗前，两组肾功能指标无统计学意义差异（P>0.05）（图 3).治疗后，两组患者的BUN、Scr、Alb和β 2-MG水平下降，实验组各项指标水平下降更为显著（P<0.05）（图 3). 

图 3

两组患者治疗前后肾功能指标比较。（a） 两组患者治疗前后尿素氮水平的比较。（b） 两组患者治疗前后Scr水平的比较。（c） 两组患者治疗前后ALB水平的比较。（d） 两组治疗前后β 2-MG水平的比较。

3.6. 两组母婴结局的比较

实验组胎盘早剥、子宫虚弱、胎儿窘迫和新生儿窒息差异有统计学意义（P < 0.05），羊水过少（P >0.05）的比较无统计学意义差异（表3).

4. 讨论

SPE是妊娠高血压的常见并发症，其发病机制可能与遗传、饮食、免疫调节等因素有关，导致血压升高和胎盘灌注不足。如果不及时给予治疗，可能导致流产，甚至对孕妇和胎儿的生命安全构成威胁。因此，早期发现和早期治疗对于改善母婴结局非常重要。硫酸镁是治疗SPE的首选药物，具有缓解血管平滑肌痉挛、抑制中枢神经和运动神经以及乙酰胆碱释放、减少肌肉收缩、扩张血管平滑肌、扩大外周血管痉挛和降低血压的作用。然而，一次性使用的临床效果并不好，因为严重的胎盘缺血和缺氧会导致母体内皮功能障碍。研究发现，科学剂量的硫酸镁治疗先兆子痫产妇可以降低儿童脑瘫的发生率。然而，Ugwu等人报告说，长期应用硫酸镁具有镁离子中毒的风险，不利于母婴健康。因此，寻求安全有效的预防和治疗措施已成为产科中一个紧迫的医疗问题。

中医专家认为，SPE的主要治疗原则是滋阴补肾，镇静肝脏，促进血液循环。甘草与各种药物混合，丹参和黄芪混合，可以促进血液循环，消除瘀滞，滋养血液和镇静心灵，调节体内水和盐的新陈代谢。同时，研究发现，丹参还可以有效清除体内的氧自由基，减少或阻断体内的微循环障碍，从而显著改善SPE孕妇的肾功能。何首乌、益母草可滋养气，促进血液循环;人参可改善高血压患者血液中的代谢产物，恢复正常的身体机能; 钩藤具有镇静肝脏，扑灭风，加强阳的作用;芍药可以舒缓肝脏，缓解疼痛，滋养血液，调节月经;野山药能活化脾胃，补气，滋养胃脾，强阴益肾;杜仲可以加强肝脏和肾脏;葛根素是葛根的主要异黄酮化合物，已广泛应用于心血管疾病的临床治疗;白茯苓可以消除潮湿，使脾脏恢复活力。最近的药理研究表明，葛根素可以降低内皮素的含量，并在降低血压方面发挥作用。所有药物的组合起到补肝肾、滋阴养阳、镇风、缓解痉挛的作用。

根据本研究结果，实验组总临床有效率明显高于对照组，表明中西医结合治疗SPE优于单纯西医。治疗后，实验组SOD和GSH-Px含量明显高于对照组，实验组MDA、LPO和AOPP水平显著低于对照组，可能与中药煎剂中丹参的成分有关。它具有促进血液循环和消除血瘀，改善血管内皮功能损伤，增强机体抗氧化能力，缓解氧化应激损伤的作用。治疗后，实验组血压、MAP和24 h PRO含量均明显低于对照组。在这项研究中，葛根和钩藤具有抗高血压作用，有助于控制血压。IL-6、TNF-α和CRP可引起血管内皮功能障碍，并参与妊娠期高血压的发生。Hcy水平升高可加重血管内皮细胞损伤，促进子痫。治疗后，实验组炎症因子水平明显低于对照组，肾功能明显好于对照组，说明本研究中使用的中药煎剂具有滋阴肾的潜力，可降低体内炎症因子水平， 并改善人体的免疫功能。剖腹产是SPE患者终止妊娠的重要手段。腰-硬联合阻滞麻醉相结合，具有剂量小、阻滞完善、效果快等优点，可在短时间内达到手术所需的麻醉水平，镇痛效果好，安全性高。在母婴结局方面，实验组整体优于对照组，表明本研究中使用的中药汤剂可以显著降低患者的血压和对母亲和胎儿的伤害。

综上所述，中西医结合在SPE治疗中具有显著的治疗效果，可降低血压、IL-6、TNF-α、CRP、Hcy水平和氧化应激，提高机体免疫功能。因此，这种治疗策略可以降低腰—硬联合麻醉下剖腹产后不良妊娠结局的发生率。

中西合璧述评

重度先兆子痫的病因及发病机制尚不明确，目前认为主要与遗传因素、免疫失衡等有关，现代医学仍以解痉、降压、扩容等对症治疗为主。而中医将妊娠中晚期出现头晕目眩、状若眩冒称之为“子晕”，重者即为子痫前期，其病因病机为孕妇肝肾或脾胃素虚，因孕重虚、阴血不足，造成肝失濡养、肝阳上亢，此外由于水湿内阻、胎气郁闭而致气血瘀滞，也是其主要病理变化。故中医以滋脾补肾、平肝潜阳、活血化瘀为主，本研究中采用丹参、黄芪、钩藤等中药材诸药合用，怯邪消因、平衡阴阳，取得了明显疗效，值得临床推广。当然，中医治疗讲究辨证施治，对于先兆子痫、子痫的治疗也需先行辨证分析，辨清是肝风内动型还是痰火上扰型。不同征型的子痫治疗原则不同：肝风内动型需平肝潜阳，熄风止痫；痰火上扰型需泻火涤痰，熄风止痉。两型子痫施治方药的构成还是有较大区别的，这是研究需进一步细化之处。 

翻译：丁迪卿

述评：彭艺

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