护士记录的沟通叙述问题临床决策支持预警系统：临床研究方案

       每年有超过330，000例因心脏骤停和脓毒症引起的住院患者死亡，如果及早发现这些患者的病情恶化风险并提供有意义的干预措施，这些风险也许可以避免。虽然临床医生努力提供最优质的诊疗照护，但护士和医生之间的跨专业沟通障碍可能导致患者护理延迟。护士经常在生理状况开始恶化之前观察患者病情的细微变化。护士们会把自己观察到的变化记录到电子健康记录（EHR）或护理记录中。然而，由于医院环境中的系统性问题，例如医生经常需要在多个单位之间流动或没有大量时间审查护士的记录文件，医生和护士可能对患者的情况有不同的理解。医护缺乏共识性的病情判断可能会影响护理团队针对病情变化而采取有效的干预护理措施，使患者面临更大的病情恶化风险。因此，需要在EHR中实时处理原始患者数据并将其转换为信息，并使用"人工智能"进行可视化处理，以改善这些缺陷，并确保护理团队的所有成员都能以同样的理解迅速识别处于恶化高风险的住院患者。

       在EHR中实施早期预警系统（EWS），将护士对患者状况变化的预警信息传达给跨专业团队。自20世纪90年代以来，EWS已帮助临床医生检测患者的病情恶化风险。过去，EWS算法通常是使用临床医生的共识构建的。最近，正如我们之前报道的那样，EWS算法已经转向数据驱动，这可以揭示人类难以检测到的隐藏关系。因此，今天的EWS算法是利用EHR中可用的大量数据，例如生命体征，意识水平和检验检查结果数据。

       由注册护士记录的护理观察相关问题（CONCERN）研究正在开发和评估一种新的EWS的影响，该EWS在患者恶化风险增加时预测并提供临床决策支持（CDS）。与现有的EWS相比，CONCERNCDS系统定义了一个新的预测数据源，分析了反映护理观察并指示护士关注程度变化的记录模式。我们使用上述方法进行的初步研究表明，使用护理记录模式作为EWS预测因子的表现与临床环境中使用最广泛的EWS之一的改进早期预警评分（MEWS）相似，后者利用实际记录的值（例如，60 BPM的心率）作为其预测因子。然而，CONCERN能够比MEWS早42小时检测到患者病情恶化。因此，CONCERN的早期检测能力为临床医生预测并适当应对即将发生的患者病情恶化创造了一个更有利的时机。

       本研究提出了CONCENCE干预试验设计，这是一种多时间序列干预，通过功效评估来评估系统的实施情况，以了解CONCERN CDS系统在临床环境中的表现。

本研究的目的

       是评估2个不同研究地点的CONCERN CDS系统的有效性和实用性。具体目标是改善住院患者的健康结局（降低住院死亡率、住院时间、心脏骤停、非计划重症监护病房转入和 30 天再入院率）。

研究方法： 

       将在1年内进行由3个阶段组成的多时间序列干预。阶段 1 通过试点和试验测试评估我们算法的采用情况，阶段 2 根据阶段 1 的经验进行CONCERN CDS 的优化，阶段 3 将是静默发布模式，其中最终用户无法查看任何 CDS。干预涉及从系统发布到评估的一系列过程。系统发布包括关注CDS实施和用户培训。然后，将对最终用户使用混合方法方法来评估系统和临床医生的观点。

图：注册护士（CONCERN）临床决策支持（CDS）应用程序技术架构API：应用程序编程接口;电子病历：电子健康记录。

研究的预期结果： 

       数据收集和分析预计将于2022年8月完成。根据我们之前在CONCER方面的工作，我们预计该系统将对死亡率和住院时间产生积极影响。

图：在研究医院的患者中，基于注册护士输入的护理观察记录问题 (CONCERN) 的评分。经 2021 Epic SystemsCorporation 批准使用的 Epic 屏幕截图。

CONCERNCDS利用我们的预测算法来确定每个患者"关注级别"（红色，黄色或绿色），代表患者恶化的风险水平。

减少 CDS 报警疲劳

       CDS报警疲劳对患者安全构成威胁。因此，CONCERN CDS应用程序已集成到现有的EHR患者列表功能中，并且设计为仅显示彩色圆圈图标，以轻松传达恶化风险的程度，而不会中断临床医生的工作流程。此外，每当分数的颜色最近发生变化时，CONCERN级别图标旁边都会出现一个星号（*），例如，在过去一小时内从绿色变为黄色，红色变为绿色等的分数）。

       我们还在算法开发中解决了 CONCERN CDS 评分灵敏度问题。评分敏感性根据单位类型（ICU 与非 ICU）进一步控制，因为基线时的 ICU 患者往往处于更危急的健康状况，需要比非 ICU 患者更多的关注。

结论： 

       研究通过分析护士对患者病情恶化所做的护理记录类型和频率，以及随后增加的监测，定义了一个新的预测数据源，以建立一个早期预警评分系统——CONCERN CDS系统。CONCERN CDS系统将通过由3个阶段组成的多时间序列试验方案在2个不同的医疗保健系统中发布和评估。最终用户对健康结果和关注CDS可用性的影响将通过混合方法（定量和定性）方法进行评估。我们预计，CONCERNCDS将提高基于团队感知能力，对患者情况的共同理解，并及时识别预计有恶化风险的患者，以影响快速干预，防止死亡和相关伤害。

注：版权属于原作者，翻译有误之处敬请指正，更多详细内容查阅原文。

（杨磊  翻译整理）

参考文献：

Rossetti SC,Dykes PC, Knaplund C, Kang MJ, Schnock K, Garcia JP Jr, Fu LH, Chang F, Thai T,Fred M, Korach TZ, Zhou L, Klann JG, Albers D, Schwartz J, Lowenthal G, Jia H,Liu F, Cato K. The Communicating Narrative Concerns Entered by RegisteredNurses (CONCERN) Clinical Decision Support Early Warning System: Protocol for aCluster Randomized Pragmatic Clinical Trial. JMIR Res Protoc. 2021 Dec10;10(12):e30238. doi: 10.2196/30238. PMID: 34889766; PMCID: PMC8709914.

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