机械通气学习笔记（2）：正压机械通气的肺外影响

正压机械通气除了对肺本身有着重大的影响，会产生肺不张、气压伤、感染、过度通气、通气不足，以及氧中毒等损伤外，对肺外器官等也有着不少的影响。

1. 心脏：

   正压通气可降低心输出量，导致低血压和组织低氧。在平均气道 压升高、肺顺应性较好和低血容量时影响最大。胸内压增加影响了静脉回流和右心充盈，导致心输出量降低。自主呼吸吸气时胸内压下降，静脉回流增加，而在机械通气则是呼气相静脉回流多于吸气相。

   正压机械通气可能增加肺血管阻力，这是由于增加的肺泡内压以及PEEP的应用对肺血管产生的挤压作用。增加的肺血管阻力降低了左心室的充盈和心输出量，增加的右室后负荷导致右心室肥厚，室间隔偏移，进而影响到左室功能。肺血管阻力增加以及PEEP的应用，会增加死腔通气，进一步影响肺泡通气和PaCO2升高。

   维持平无气道压在一个相对较低的水平可以减少机械通气对心功能的影响。如果较高的平均气道压很有必要时，为了保证足够的心输出量和动脉压，应做好血管容量负荷的管理和血管活性药物的应用。

2. 肾脏：

   机械通气间接影响尿量，这是因为减少的心输出量影响了肾脏的灌注，也可能和抗利尿激素释放增多以及钠尿肽的含量下降相关。由于尿量减少，静脉液体输注过多、吸入气体湿化等因素，机械通气时易发生液体过负荷。

3. 神经系统：

   对于颅脑损伤的患者，由于静脉回流受限，颅内的血容量增加，机械通气可能引起颅内压增高。如果平均气道压过高，引起的低血压则影响脑的血流灌注。

   机械通气患者常发生谵妄，使用便于记忆的ABCDE（awakening,唤醒；breathing，呼吸；choice of sedative and analgesic,镇静镇痛的选择；delirium monitoring,谵妄评估；early mobilization,早期活动）工具可给临床医师提供帮助。循证医学表明上述措施可以改善预后，包括降低病死率。

4. 肝脏

   PEEP会降低门静脉的血流。

5. 胃肠道：

   机械通气的患者易发生胃的过度扩张。应激性溃疡和胃肠道出血也是常见的机械通气的胃肠道损伤，所以，机械通气期间要做好应激性溃疡的预防。

6. 神经肌肉：

   机械通气增加了肌肉萎缩和肌力下降的风险。机械通气中，如果呼吸机没有得到利用，那么容易出现呼吸机相关性的膈肌功能障碍。反之，如果呼吸肌过度地利用，则容易导致疲劳。平衡好呼吸机的活动和让其休息是至关重要的，尽早活动，防止呼吸肌的失用性改变非常重要。

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