【骨麻征途】绕不开的膈神经——颈丛阻滞深一点or浅一点

编译： 周阳洋、羊黎晔 ； 点 评：袁红斌

海军军医大学附属长征医院     

本期骨麻征途分享一篇发表于《Regional Anesthesia & Pain Medicine》的临床研究，旨在探究颈丛阻滞深度对膈肌运动的影响。进入正文前，我们先回顾一下颈丛神经的概念。现有的几本热门神经阻滞工具书，大部分认为颈浅丛即椎前筋膜浅层、胸锁乳突肌深层的间隙，颈深丛即C2-C4椎体横突前后结节之间、椎前筋膜的深面。也有个别工具书认为颈浅丛是椎前筋膜下方，紧靠肌间沟上方的结构。赵达强主编《超声引导区域麻醉解剖与实践》中的描述更符合颈丛阻滞的定义：颈丛阻滞分为颈浅丛阻滞（封套筋膜上方，胸锁乳突肌后缘，根据耳大神经找到4个分支穿出的Erb’s点）、颈神经通路阻滞（封套筋膜与椎前筋膜之间）、颈神经深层分支阻滞（椎前筋膜深面、C4神经根附近）。

(图片来源于网络)

背景与方法

颈丛位于颈横突的外侧，胸锁乳突肌的下方。主要感觉分支穿行颈部的椎前筋膜和封套筋膜，颈丛神经浅支在胸锁乳突肌后缘中点附近发出，该位置称为Erb’s点。肌支支配舌骨下肌群、前斜角肌和中斜角肌以及膈肌（膈神经支配）。

颈丛阻滞广泛应用于各种手术，如颈动脉内膜斑块切除术(CEA)，耳廓手术，锁骨手术或甲状腺手术。大致可以分为颈浅丛阻滞、颈神经通路阻滞、颈神经深层分支阻滞（为了编译方便，后续编译为浅、中、深阻滞）。一般认为，封套筋膜是浅、中阻滞的边界，椎前筋膜则是中、深阻滞的边界（图1）。

图1 C4水平浅(A)、中(B)、深(C)颈丛阻滞示意图

CS:颈动脉鞘;CST:颈交感干;PN:膈神经;LCM:颈长肌;ASM:前斜角肌;SCM:胸锁乳突肌;VA:椎动脉;蓝色表示封套筋膜，绿色表示椎前筋膜。 

作者先前探索臂丛和颈丛阻滞局麻药的理想浓度时，发现常有严重的膈神经阻滞。有学者认为呼吸障碍与局麻药在组织中的分布有关。因此，作者拟比较不同层次颈丛阻滞引起膈神经的受累情况。由于颈丛神经深层分支阻滞（深阻滞）在椎前筋膜下方扩散，解剖邻近膈神经，因此作者假设深阻滞可能会对膈神经产生显著影响。许多报道认为临床上浅、中、深阻滞都能充分实现围手术期麻醉，因此作者进一步假设注射的药剂可能在颈部筋膜间扩散。因此对每个颈丛阻滞后的患者进行MRI检查，明确注射药剂（局麻药混合造影剂增强）是否在筋膜间扩散。

本研究是一项前瞻性、随机和观察者盲法的研究，目的是评估颈丛阻滞后患侧膈肌活动是否受累。主要结果指标是组间患侧膈肌运动的差异(深呼吸时)。该研究纳入45名拟择期在区域麻醉下行CEA的患者。

排除标准:18岁以下，患者拒绝，怀孕，哺乳期，MRI研究禁忌症，有肝、肾功能损害者，有局麻药及研究用药的禁忌，严重肺功能障碍，语言或沟通障碍，拒绝区域麻醉的患者。

入组患者随机分配接受深、中、浅颈丛阻滞。在数据分析完成之前，患者、观察者和统计人员对阻滞方法保持盲法。

区域麻醉 在颈丛阻滞前，所有患者至MRI准备室，常规心电监测。使用低频探头M-模式评估正常吸气和深吸气时的双侧膈肌移动度。

肺功能 即1秒用力呼气量(FEV1)和用力肺活量(FVC)，在半坐姿下使用肺活量计进行评估。给予0.05 mg芬太尼轻度镇静。围术期行血气分析并监测有创动脉压。

常规消毒铺单后，由一名有经验的麻醉医师实施所有阻滞。在C4水平，高频探头引导下从胸锁乳突肌后外侧进针。浅阻滞定义为胸锁乳突肌后缘，颈浅丛上方皮下注射（封套筋膜上方）；中阻滞定义为在胸锁乳突肌筋膜下注射（封套筋膜与椎前筋膜之间）；深阻滞定义为在横突后结节1~2mm距离内注射。所有患者均接受20 mL 0.5%罗哌卡因与0.05 mmol/ml的MRI造影剂。

当阻滞完成后，对患者进行MRI检查，然后重复肺功能检查和动脉血气分析。外科医生于切口线皮下注射10 mL 1%丙胺卡因，接着沿胸锁乳突肌内侧缘的斜切口行标准CEA手术。在动脉阻断前，予全身肝素化，鱼精蛋白逆转肝素抗凝在本研究中不常用。外科医生局麻药的用量、静脉镇痛药剂量、转为全麻的比率、疼痛评分、麻醉药消耗量、并发症发生率、血流动力学变化、氧饱和度、术后声音嘶哑和喉返神经麻痹是次要观察指标。耳鼻喉科医生在手术前和术后第一天通过软性喉镜评估喉返神经的运动功能，即声带的功能。影像学的分析由两名在MRI方面有丰富经验的影像科医生独立完成，他们在分析图像时不知道阻滞位于哪一层，测量局麻药浸润直径和体积(ml)。MRI检查视野覆盖枕骨大孔水平到T1的整个颈部区域，影像学评估包括浅、中、深组的局麻药浸润深度、Erb’s点的通道、颈筋膜的通道、膈神经附近影像、神经根C1-C4附近、颈动脉周围弥散等。

研究结果

所有45名入组患者完成了研究方案，没有数据丢失。表1总结了患者和干预的特点及结果。 

表1 患者及操作的特点和结果

† 同侧面神经麻痹2例，短暂构音障碍2例，无长期后遗症或缺血性病变。 

主要结果 即在深吸气时测量患侧的膈肌运动，在颈丛阻滞前没有差异(深组4.73±1.00 cm，中组4.94±1.91 cm，浅组5.10±1.29 cm，P=0.78)。在阻滞完成后深吸气时患侧膈肌运动组间具有显著差异(深组2.04±1.20 cm，中组3.86±1.24 cm，浅组4.34±1.06 cm，P<0.001)。数据分析表明，深组与中组之间的平均差异为-1.82 cm (95% CI -2.79至-0.85，p<0.01)，深组与浅组之间的平均差异为- 2.30 cm (95% CI -3.27至-1.33，p<0.01)，中组与浅组之间的平均差异为- 0.48 cm (95% CI -1.45至0.50，p=0.33)。

次要结果 正常呼吸时患侧膈肌移动度在阻滞前没有差异，深、中、浅组分别为1.79±0.75 cm、2.00±0.72 cm和1.84±0.44 cm；在阻滞完成后，深度组、中间组和浅层组分别为1.00±0.93 cm、1.60±0.75 cm和1.62±0.50 cm，差异有统计学意义(P=0.047)。本研究测量了健侧与基线膈肌移动度，进一步证实膈肌移动度的下降与区域麻醉技术无关。各研究组健侧与基线膈肌移动度没有统计学上的显著差异，除了在深吸气时中可能代偿性地增加对侧膈肌运动。图2为正常呼吸和深吸气是膈肌移动度变化的主要结果，图3为超声测量膈肌移动度。 

图2 正常和深吸气时的平均膈肌移动度 

图3 超声测量左侧颈深丛阻滞后膈肌运动。

超声图像显示，正常(A)和深吸气(C)时，健侧(即右侧)膈肌运动经肝窗，而患侧(即左侧)，正常(B)和深吸气(D)时经脾窗可见。 

深阻滞组术后声音嘶哑发生率较高约53%(P=0.04)，但对比其他两组无显著性差异(P>0.05)。术后喉返神经麻痹无明显差异。表2为肺功能参数和影像学结果。阻滞前与阻滞后相比，深阻滞组的FEV1下降0.46 L (95% CI 0.22~0.70, P<0.001)，但其他组没有差异。同样，深度阻滞组的FVC与阻断前的FVC相比，下降约为0.66 L (95% CI 0.38~0.93, P<0.001)，其他组没有差异。影像科医生能正确识别所有的浅组患者，而深组与中组中，有4名患者被误识别。有13例(87%)浅组患者显示造影剂通过颈部神经点的扩散。浅组、中组所有患者在封套筋膜下可见造影剂，椎前筋膜下无造影剂。深组中，有14例(93%)患者在椎前筋膜下可见造影剂；局麻药在纵向与横向扩散程度相似，但中、深组的头尾扩散显著升高(p<0.01)。虽然膈肌运动在中组无明显下降，但MRI分析显示14例(93%)患者的膈神经附近有局麻药分布。图4显示了各研究组在注射时超声图像及其对应的MRI影像。 

表2.肺功能及MRI结果

图4.各研究组在注射时超声图像及其对应的MRI影像。

浅组(A)、中组(B)和深组(C)代表性图像，注射后MRI影像(右)。蓝线表示封套筋膜，绿线表示椎前筋膜。CA：颈动脉；IJV：颈内静脉。Post.tub.:第四颈椎横突后结节。

讨论

这项随机对照试验证明颈丛阻滞的深度对膈神经有影响，从而影响膈肌运动。此外还发现颈神经深层分支阻滞后膈肌功能受累最多。

本研究首次探讨了颈丛阻滞类型与膈肌功能之间的关系。虽然平静和深吸气时膈肌移动度的变化存在差异，但各组间围手术期肺功能变化并无显著差异。深组阻滞前后FEV1、FVC的观察差异不一定具有临床意义。在该研究中，排除了严重肺功能障碍患者，其余患者中未出现呼吸并发症。

本研究的新颖之处是有详细的MRI分析，这样可以观察局麻药在体内的扩散。即使严格皮下注射，仍可反复观察到局麻药在Erb’s点附近渗透至封套筋膜下方。这可能解释了这三种路径颈丛阻滞麻醉效果相似的原因，先前已有报道证实，浅表注射（封套筋膜上方）局麻药会沿着神经纤维扩散到中层（封套筋膜与椎前筋膜之间）。虽然中阻滞位点与深阻滞位点在解剖上都位于膈神经附近，但中阻滞膈肌麻痹不明显。膈神经通常位于前斜角肌的腹侧，椎前筋膜下方，这也解释了为什么局麻药在椎前筋膜的周围扩散有障碍，即椎前筋膜能很好的防止药液渗入。令人惊讶的是，只有大约一半的深阻滞，局麻药能够到达C1-C4神经根。此外，在深阻滞中头尾扩张最为明显，这一发现先前已有报道证实。中阻滞头尾扩散较少，与中阻滞相比，深阻滞效果可能更为完善。这不仅提出了关于理想浓度的问题，而且也提出颈丛阻滞所需要的合理局麻药容量。该研究刻意选择了相同的剂量，但每个部位都是注射20ml的大剂量，未来需要进一步探究最适药液容量。

本研究的限制性在于，局麻药本身的扩散性质可能与造影剂不同。Strid等人使用造影剂研究局麻药扩散，似乎证实了造影剂通过膜性筋膜扩散，甚至进入硬膜外间隙。造影剂在水基溶液呈中性，因此不会干扰罗哌卡因通过亲脂膜的扩散能力。作者认为，这项研究为局麻药溶液的扩散理论添砖加瓦。浅组需要更多的局麻药补充，但由于是外科医生使用，作者无法证实这些局麻药注射深度；进一步的研究可能会阐明颈动脉分叉高度对阻滞成功的影响；在本研究中，外科医生需要频繁的追加局部麻醉。

本研究另一个限制性在于，膈肌移动度的测量延迟到手术后。这么做是为了保证阻滞成功，尽可能阻滞所有神经，尽量减少手术延误。在术前和术后均由同一名麻醉医生进行膈肌测量，但手术或镇静药物的残留效应不可忽略。基线和健侧膈肌移动度的测量确实减少了一些可能的测量偏差，即使考虑到对侧改变和术前术后差异，也可以发现研究组之间的显著差异。作者提及，本研究缺乏对并发症发生率的研究，对于呼吸情况不稳定的患者，是否需要特别注意单侧膈神经麻痹或避免颈神经深层分支阻滞，本研究尚无法给出建议。这可能表明，如果CEA围术期采用区域麻醉，在遵循一定的排除标准的情况下，对于患者、外科医生和麻醉医生来说，区域麻醉是一种安全且令人满意的方法。

骨麻征途的点评

颈丛阻滞因其体表定位简单、操作简易、费用低、术后镇痛效果佳，曾一度广泛应用于颈部手术中，特别是超声引导技术的应用，大大提高了颈丛阻滞的精准性。但是，不同层次的颈丛阻滞以及局麻药物的扩散情况对膈肌功能的影响，仍然是限制其应用的不可忽视的重要因素。该试验研究了颈丛阻滞深度对膈肌运动的影响，发现颈神经深层分支阻滞对膈肌影响最大。即使对膈肌影响很大，但研究者发现受试者的肺功能的变化很小，因此研究者认为研究结果的临床意义尚不清楚。此外，研究者观察到局麻药对颈部浅表筋膜的持续渗透，这也解释了麻醉效果相似的原因。根据MRI的扩散图像、肺功能、并发症的可能性和阻滞效果，研究者认为颈神经通路阻滞似乎是更为理想的阻滞部位。

然而，单纯的颈丛神经阻滞真的适用于颈部手术吗？随着麻醉理念的更新迭代，手术技术的发展，患者越来越追求无痛舒适化的手术体验，单纯的颈丛神经阻滞无疑增加了术中患者的紧张焦虑及恐惧情绪，增加了不良应激反应的发生率。对于既往相对体健的患者来说，全麻或者全麻联合颈神经通路阻滞，可能是更优的选择。该试验团队在研究中排除了严重呼吸功能紊乱及严重基础疾病的患者，可以理解这一为了试验需要，减少异质性的选择。但该试验结果可能更适用于此类患者，颈神经通路阻滞联合适度的镇静，可以更好的保障患者的呼吸及循环系统功能，期待未来能有进一步的相关研究的报道。

编译：周阳洋、羊黎晔

点评：袁红斌 

原文链接：  Opperer M, Kaufmann R, Meissnitzer M, Enzmann FK, Dinges C, Hitzl W, Nawratil J, Koköfer A. Depth of cervical plexus block and phrenic nerve blockade: a randomized trial. Reg Anesth Pain Med. 2022 Apr;47(4):205-211. doi: 10.1136/rapm-2021-102851. Epub 2022 Jan 10. PMID: 35012992.

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