前列腺增生和下尿路症状

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Stroman L., Challacombe B. (2022) Benign Prostatic Hyperplasia and Lower Urinary Tract Symptoms. In: Goonewardene S.S., Brunckhorst O., Albala D., Ahmed K. (eds) Men’s Health and Wellbeing. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-84752-4_6

First Online01 January 2022

DOIhttps://doi.org/10.1007/978-3-030-84752-4_6

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Print ISBN978-3-030-84751-7

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良性前列腺增生和下尿路症状

     本章涵盖良性前列腺增生病理生理学、病史和检查、检查、保守治疗、内科和外科治疗，包括 HOLEP、绿光激光、Open or。简单的机器人前列腺切除术，前列腺动脉栓塞术，前列腺尿道列表，REZUM。  

     良性前列腺增生 (BPH) 的特征是前列腺的非癌性增大，这是男性的一种常见疾病，随着年龄的增长而增加。尸检研究显示，50-60 岁的男性患病率为 50%，80-90 岁的男性患病率为 80%（Berry 等人。1984年）。随着前列腺增大，它会导致前列腺尿道阻塞，从而减慢尿流并增加排尿后留在膀胱中的剩余尿液量。前列腺大小的增加与症状恶化、尿潴留风险增加和前列腺手术需求增加有关（Bosch 等人，2014 年）。2008年）。

6.1病理生理学

良性前列腺增生是由前列腺细胞数量增加引起的，主要发生在尿道周围的前列腺区域（过渡区）。前列腺细胞的增殖因睾酮的作用而增加，睾酮直接与睾酮受体或酶 5-α-还原酶 (5AR) 结合。5AR 将睾酮转化为其更有效的形式二氢睾酮，而二氢睾酮又与睾酮受体结合。与其受体结合的睾酮或二氢睾酮会导致基因和细胞增殖，从而增加前列腺的大小。     BPH 引起的前列腺增大会阻塞前列腺尿道，是男性膀胱出口梗阻 (BOO) 的最常见原因。   除了增加前列腺体积的作用外，由于α-肾上腺素能肌纤维的作用，前列腺中的平滑肌收缩也会引起阻塞。   如果不加以治疗，BOO 会导致膀胱壁增厚，并可能导致膀胱压力增加。   来自膀胱的背压可导致输尿管和肾盂压力随后增加，由于肾盂受压而导致双侧肾积水和肾功能衰竭。   BOO 的短期影响可能包括流量不畅、犹豫不   决、膀胱排空不完全和排尿后运球等症状。   长期影响可能包括膀胱壁增厚，  

6.2临床病史和检查

最初应通过完整的病史和临床检查对患者进行调查。病史应着重于排尿犹豫、频率、流量不畅和排尿后运球等指示 BOO 的排尿症状，以及可能表明继发性膀胱过度活动症的储存症状（如尿急和急迫性尿失禁）。国际前列腺症状评分 (IPSS) 问卷可用作经过验证的评分系统，以评估症状、生活质量和对任何治疗的反应。重要的是要排除“危险信号”症状和体征，例如可见血尿（可能是膀胱癌或肾癌或结石的征兆）、尿床（夜间遗尿：   应进行   临床检查，首先检查外生殖器，寻找紧绷的包皮或尿道口。   应进行直肠指检 (DRE) 以评估前列腺大小和前列腺癌的任何迹象，例如坚固、不规则或不对称的前列腺。   应触诊和敲击膨胀的膀胱。  

6.3调查

初步调查应包括尿液分析，以确保没有尿路感染 (UTI)。如果存在 UTI，则应使用抗菌药物进行治疗，并调查原因，因为高排尿后残留物和 BOO 继发的膀胱结石可能是男性 UTI 的原因。应进行频率/容量膀胱日记，寻找每次排尿的尿量和烦渴（液体摄入量增加），这可能导致多尿（尿量增加）。应进行包括血清肌酐在内的肾功能血液检查以调查阻塞性肾功能衰竭。   在门诊，可以通过排尿后残留 (PVR) 超声膀胱扫描来进行尿流测量，以评估流量和膀胱排空。Uroflowmetry 应该优选地与 >150 毫升的排尿量进行评估。正常的尿流被认为具有钟形流速和> 15 mls / s的典型最大流速（Q max），但是由于生理补偿机制，这不能完全排除BOO。通常使用 10 mls/s的较低阈值 Q max来确定 BOO，但使用此截止值仅具有 47% 的灵敏度和 70% 的特异性（Reynard 等人，2009 年）。1998）。造成这种情况的原因是，流量不佳可能是由于 BOO、膀胱活动不足或在排尿时膀胱填充不足导致膀胱收缩减少。扁平形状的尿流曲线可能是尿道结构的标志，并通过柔性膀胱镜或尿道造影进行检查。PVR 升高 > 250 mls 通常是治疗的指征，但一项研究表明，在 3 年内进展为肾积水的比例仅为 2%，这表明保守治疗最初是安全的，但需要监测（Bates 等人，2009 年）。2003年）。   如果认为下尿路症状起源于前列腺或前列腺在 DRE 上异常（NICE2015）。然而，应适当告知患者可能的负面影响——PSA 检测可能导致不必要的前列腺活检或诊断为可能引起焦虑的非显着前列腺癌。升高的 PSA 也不一定表示前列腺癌，并且可能因前列腺癌、前列腺体积大、炎症、感染或外伤而升高。超过 1.4ug/l 的 PSA 也是 BPH 的标志。在没有感染的情况下，年龄特异性 PSA 升高的患者应考虑以前列腺磁共振成像 (MRI) 的形式进行进一步的前列腺癌检查，以帮助区分前列腺癌与 BPH。如果 MRI 怀疑前列腺癌，应考虑进行前列腺活检，PSA 随时间迅速增加，2019）。   尿动力学压力流量研究可以更准确地诊断 BOO，但使用尿道和直肠压力导管是侵入性的。并非常规推荐对所有 BPH 病例进行尿动力学检查，UPTREAM 试验得出结论，尿动力学评估对治疗后的 IPSS 评分或 BOO 手术率没有显着影响（Lewis 等人，2009 年）。2020）。因此，尿动力学研究应保留用于诊断不确定的病例、极端年龄、考虑翻修手术或怀疑神经性膀胱功能障碍时。   如果排尿后残留量增加或有上尿路梗阻症状（如腰痛），则对上尿路进行尿路超声成像有助于排除上尿路扩张。在前列腺中叶突出的情况下，测量前列腺大小和评估形状也很重要。如果肾功能正常且排尿后残余物低，则不常规指示上尿路超声。在肾功能正常的情况下，上尿路扩张率小于 1% (Koch et al.   1996   )（图   6.1   ）。  

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图 6.1  阻塞性 150 ml 前列腺中 BPH 的 MRI 图像。 T2 加权图像显示冠状（左）和矢状（右）视图

6.4保守管理

    应向抱怨尿急症状的患者提供生活方式建议，例如液体管理、减少夜间液体摄入量以及减少咖啡因或酒精等膀胱刺激物。膀胱训练也被认为对主要患有膀胱过度活动症的患者有益。已经证明，在没有药物治疗的情况下观察等待 BPH 是成功的，并且很大一部分患有 LUTS 的男性没有进展。已发现患有继发于 BPH 的中度至重度 LUTS 的未服药男性每年有 2% 的急性尿潴留风险（McConnell 等人。1998）。  

6. 5 药物管理

6.5.1 Alpha-1-肾上腺素受体阻滞剂

良性前列腺阻塞部分是由 α-1-肾上腺素能受体的平滑肌收缩引起的。坦索罗辛、阿夫唑嗪和多沙唑嗪等药物旨在通过阻断该受体来放松前列腺平滑肌。与安慰剂相比，α 受体阻滞剂的症状有望改善约 30%（Boyle 等人，2009 年）。2001年）。症状的改善应该是立竿见影的，尽管患者服用药物的时间更长与症状评分的进一步降低有关（Boyle 等人。2001年）。α 受体阻滞剂也可用于预防尿潴留，建议在拔管前给予急性尿潴留（无上尿路扩张）患者（NICE2015）。α-1-肾上腺素能受体阻滞剂的副作用包括逆行射精（由于对前列腺的放松作用）、头晕、头痛和体位性低血压——这意味着它的使用应限制在低血压和跌倒高风险的患者中。阿尔法阻塞与白内障手术期间的术中虹膜松弛综合征、瞳孔收缩、虹膜松弛和虹膜脱垂三联征有关。考虑白内障手术的患者应考虑在手术前停用 α 受体阻滞剂。  

6.5.2 5-α-还原酶抑制剂

5-α-还原酶抑制剂 (5ARI) 可防止睾酮通过 5-α-还原酶转化为更有效的二氢睾酮。双氢睾酮的作用通常会导致细胞增殖，这意味着减少会导致细胞产生减少和前列腺体积减少，尽管这会在几个月内发生。5ARI 的例子包括非那雄胺和度他雄胺。与安慰剂相比，5ARI 与减少急性尿潴留有关（McConnell 等人。1998）。此外，5ARI 抑制血管内皮生长因子 (VEGF)，可预防复发性前列腺出血患者的血尿 (Foley et al.2000）。5ARI 的副作用包括逆行射精、性欲降低和勃起功能障碍。5ARI 也被许可用于男性型脱发，因此可能导致偶然的头发再生。  

6.5.3联合医疗

α-1-肾上腺素能受体阻滞剂和 5ARI 也可以一起使用，以放松平滑肌并尝试减少前列腺体积。一项随机试验发现，与安慰剂相比，α-1 肾上腺素能受体阻滞剂（多沙唑星）和 5ARI（非那雄胺）均能改善 LUTS 并减少尿潴留，但在联合治疗中服用这两种药物时，与任何一种药物相比都有显着改善单独用药（McConnell 等人。2003年）。然而，存在一些争议，因为其他试验并未显示联合治疗对 α 阻断单药治疗的益处（Debruyne et al.1998）。单独针对单一疗法的额外副作用意味着大多数男性通常首先开始使用 α 阻滞剂。坦索罗辛和度他雄胺（Combodart）的组合制剂允许男性服用单一制剂。许多患有 BOO 的男性也有继发性蓄尿症状，例如尿频和尿急，这通常是最令人烦恼的。因此，Solifenacin 和 Trospium 等抗胆碱能药可与 α 受体阻滞剂联合使用，以缓解这两种症状。组合平板电脑 Vesomni 也解决了这个问题。  

6.6手术管理

6.6.1经尿道前列腺切除术

继发于 BPH 的 BOO 手术治疗的传统金标准是经尿道前列腺切除术 (TURP)（表6.1）。该过程包括将膀胱镜通过尿道放入膀胱并使用透热疗法切除前列腺，透热疗法是一种传递热能的切除线环。切除和去除阻塞的前列腺组织会增加通过前列腺尿道的尿液流量。从历史上看，这是通过使用低渗甘氨酸将能量通过患者传输到接地垫的单极透热能量来完成的。最近，它使用双极透热疗法和生理盐水进行，将能量从切除环的一侧传输到另一侧。  

表 6.1 BPH 的新手术技术  

程序	方法	前列腺大小	独特的好处和限制
前列腺双极经尿道	使用热能切除前列腺	高达 100 毫升	广泛使用和外科医生经验。有据可查的结果。与单极 TURP 相比，减少 TUR 综合征。
绿光激光光汽化 (PVP)	使用激光汽化前列腺	高达 100 毫升	类似于双极 TURP。一些研究表明，与 TURP 相比，出血风险降低。   对抗凝剂安全。
钬激光前列腺摘除术 (HOLEP)	使用激光去核前列腺。使用粉碎机去除前列腺。	任何尺寸	可用于大于 100 毫升的大前列腺。降低出血风险。外科医生的学习曲线长，吸收有限。低复发率
机器人简单前列腺切除术	机器人辅助腹腔镜前列腺组织切除术。	大于 100 毫升	可用于非常大的前列腺。仅限于三级医院。昂贵的。
前列腺动脉栓塞术	微球或聚乙烯醇放置在前列腺动脉中以阻塞血流	大于 100 毫升	由介入放射科执行，不需要全身麻醉。Qmax 的改进不如 TURP，但IPSS 改进相似。
前列腺尿道提升术 (Urolift™)	前列腺吻合术	高达 60 毫升	与逆行射精无关。可以在局部麻醉下进行。与 TURP 相比，Qmax 和 IPSS 的改进降低。
雷祖姆	前列腺蒸汽消融术	高达 80 毫升	没有证据可以直接将 Rez ü m 与其他 BPH 治疗进行比较。对射精功能影响不大。可能需要多次治疗。可以在局部麻醉下进行。

TURP 的并发症包括 75% 的患者出现逆行射精（由于精液没有从前列腺中充分排出而导致无法射精）、膀胱颈狭窄、尿道狭窄、尿失禁和无法改善尿路症状。接受单极 TURP 的患者也有发生经尿道切除 (TUR) 综合征的风险；一种多因素综合征，其特征是稀释性低钠血症、继发于吸收性液体超负荷的高血压和甘氨酸（一种视网膜神经递质）吸收引起的视觉障碍。TUR 综合征的发生率在单极 TURP 中被认为是 1%，但在双极手术中显着降低，因为盐水用作冲洗液，不像甘氨酸那样低渗（Tang 等人，2009 年）。2014）。  

TURP 通常在体积高达 80-100 毫升的前列腺上进行，而替代手术，如钬激光前列腺切除术、开放式或机器人辅助的米林前列腺切除术或前列腺动脉栓塞术，可能会首选大于 100 毫升的腺体。最近的进展已经看到良性前列腺技术领域的大量涌入。包括 Urolift 和 Rezum，都旨在满足具有各种功能优先级的患者。在表6.1中可以看到新的 BPH 程序表。  

6.6.2钬激光前列腺摘除术 (HOLEP)

与 TURP 类似，HOLEP 是经尿道进行的，但不是切除前列腺，而是使用钬激光从内部完整地摘除前列腺叶。然后将前列腺组织推入膀胱，使用粉碎机将其吸出。前列腺组织不是直接切割的，因此可以降低出血风险并允许使用这种技术切除更大的前列腺。HOLEP 的并发症与 TURP 相似，但由于外括约肌完全暴露于尿流，可能会导致失禁风险略高。  

6.6.3绿光激光照片汽化（PVP）

Greenlight PVP 也使用膀胱镜经尿道进入膀胱进行。然后使用激光汽化前列腺组织，而不是切除 TURP。Greenlight PVP 通常在与 TURP 相似的患者身上进行，并且具有相似的副作用。决定执行哪种程序通常取决于外科医生和患者的偏好。在 IPSS、Qmax 和无并发症方面的结果与 TURP 相似（Thomas et al.2016 年）。  

6.6.4开放式或机器人简单前列腺切除术

在 TURP 出现之前，良性疾病的前列腺切除术是使用开放技术进行的，通过经膀胱或耻骨后 (Millin's) 方法。这是使用较低的中线或 pfannenstiel 切口和去核的腺瘤前列腺组织进行的。然而，由于 HOLEP 等经尿道技术的进步，现在很少执行此操作。最近机器人手术的进展允许使用耻骨后或经膀胱机器人方法进行简单的前列腺切除术，尽管并非所有中心都常规提供这种方法，并且仅适用于非常大的前列腺（> 100 mls）或没有HOLEP的情况。  

6.6.5前列腺动脉栓塞术

前列腺动脉栓塞术 (PAE) 是在介入放射学套件中在局部麻醉、镇静或全身麻醉下进行的非手术手术，旨在阻断供应前列腺的动脉并导致收缩。在显示前列腺脉管系统的手术之前进行 CT 血管造影。在手术过程中，将经皮导管放置在股动脉中，并将非常小的珠子（微球）或聚乙烯醇放置在前列腺动脉中以阻塞血流。除了在治疗 LUTS 和继发于 BPH 的滞留方面的作用外，PAE 还适用于复发性显着前列腺出血。虽然 PAE 与流速和空隙后残留物的减少有关，但试验发现这种减少明显小于 TURP，2018; 因索斯蒂等人。2020）。  

6.6.6前列腺尿道提升术（Urolift™）

Urolift 是一种前列腺缝合技术，与任何其他技术不同，它可以固定前列腺的侧叶，而不是去除组织。Urolift的独特卖点在于它没有与逆行射精有关，这可能使其更适合性活跃的男性。然而，Urolift 不太可能适用于前列腺非常大或前列腺为“球阀”中叶的男性。它还可能妨碍前列腺 MRI 扫描的准确评估。在一项比较 Urolift 与 TURP 的随机对照试验中，两组的 LUTS 均有改善，但 TURP 患者的 IPSS 和 Q max改善明显更大，而 Urolift 的射精功能保留更好（Gratzke 等人，2014 年）。2017）。  

6.6.7恢复

Rez ü m 使用蒸汽注射来消融前列腺腺瘤。蒸汽由使用射频发生器在体外加热的水产生，并使用瞄准腺瘤的膀胱镜经尿道输送。Rezum 通常在局部麻醉下进行，但可能需要不止一种治疗。这是一个相对较新的程序，长期结果仍未确定。没有随机研究将 Rez ü m 与其他 BPH 治疗进行比较。  

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