关注！国家卫健委下发七大慢性病县域分级诊疗技术方案，涉及护理工作内容系列解读（七）

      2022年1月28日，国家卫健委官网发布《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》（以下简称《通知》），文件内容涉及慢性肾脏病、高血压、血脂异常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、糖尿病七大慢性病，旨在进一步推进分级诊疗相关工作。

    《通知》附有七种慢性疾病分级诊疗技术方案，分别从疾病描述、县域不同医疗机构功能定位、分级诊疗服务路径、双向转诊标准、患者筛查、诊断与评估、患者治疗、患者管理，六大方面予以详细说明，其中第二部分用流程图的方式清晰直观地指示各种疾病分级诊疗临床路径。（详见文件原文）

      实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，护士作为患者接触最密切的医疗照护者，在各级医疗机构的各个转诊诊疗环节，都会密切参与，针对七大慢病的县域分级诊疗方案，尤其是县域的护士们更应对“文件”内容进行深入学习，以便更好地与医生、患者及家属协作，做好慢性病的分级诊疗及全流程管理，改善慢性患者的健康结局，提升生活质量。

       中卫护研院将从护理人角度，详细解读《通知》，为一线工作者梳理七种慢性病诊疗技术方案的脉络，总结各类慢病的护理要点，提炼在县域慢病分级诊疗过程中所需要护士理解和掌握的护理知识要点，供护理同仁参考使用。  

（七）县域慢性肾脏病分级诊疗技术方案

         慢性肾脏病（chronic kidney disease，以下简称CKD）是我国常见的重大慢性疾病，如未得到及时合理的诊治易发展为尿毒症。护理人员解读《县域慢性肾脏病分级诊疗技术方案》（以下简称《方案》），有助于落实自身功能定位，提高患者的照护质量，改善患者生存质量，提高一体化医疗服务质量有积极的作用。

     《方案》内容依据分级诊疗临床路径展开（图1），各医疗机构护理人员应遵循该临床路径开展患者诊疗护理工作。

图1 县域慢性肾脏病分级诊疗临床路径

    注：①-⑱的具体内容对应文中相应编号的内容

一、各级医疗机构双向转诊标准中，各级护理人员应相应掌握的评估、诊断要点。

1        

CKD定义：肾脏结构或功能异常＞3个月。

2        

CKD诊断标准：出现表1中任何一项，持续时间超过3个月。

表1 慢性肾脏病诊断标准 

注：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酐比值；GFR：肾小球滤过率（glomerular filtration rate）

3        

CKD分期标准见表2：CKD根据肾小球滤过率（glomerularfiltration rate，GFR）分为5期。

表2 慢性肾脏病分期 

4  

体格检查要点评估是否存在颜面和双下肢浮肿、贫血貌、淋巴结肿大、肺部啰音、心脏杂音、心界扩大、胸水、腹水、皮疹等。

5  

临床综合征诊断：

（1）急性肾炎综合征：起病急，以血尿为主要表现，可伴不同程度的水肿，伴尿量减少和高血压。

（2）肾病综合征：多种肾脏疾病所致大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿和高脂血症等一组临床表现。

（3）急进性肾炎综合征：起病急骤，表现为血尿，蛋白尿，伴肾功能快速进行性恶化。可有少尿或无尿、水肿、高血压、贫血和低蛋白血症。

（4）慢性肾炎综合征：起病缓慢，病程迁延。可伴有持续性镜下血尿，部分患者可伴有高血压和肾功能减退。

（5）急性肾损伤：多种病因引起的短时间内（几天内）肾功能突然下降而出现的临床综合征。

（6）慢性肾脏病：各种病因引起的肾脏结构或功能障碍超过3个月，包括GFR正常或不正常的病理损伤、尿液或血液成分异常，肾脏影像检查异常；或不明原因的GFR下降超过3个月  。

6  

肾脏病理活检

（1）在排除禁忌证的情况下，建议行肾穿刺检查明确诊断，对于蛋白尿、血尿、不明原因的肾功能减退以及有肾脏表现的系统性疾病，排除活动性感染和肿瘤后，均有肾穿刺的适应证。

（2）肾脏病理分为6大类（细目分类可参考《方案》原文）：原发性肾小球疾病、系统性疾病所致的肾小球肾炎、血管病变相关的肾小球病变、代谢疾病所致的肾小球病变、遗传性肾病、肾间质病变  。

7  

其他疾病常与CKD并存，被称为合并症，严重影响CKD患者疾病转归和预后，应对患者进行并发症常规检查，并选择合适的预防和治疗方案。

（1）心脑血管疾病（  包括高血压、心力衰竭、心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外等）：是CKD的常见重要合并症，是CKD进展的常见促进因素。

（2）代谢性疾病：  高脂血症、高尿酸血症和糖尿病等代谢性疾病是CKD的常见合并症，会对患者的预后产生重要影响。

（3）感染：  特别是呼吸系统感染，在接受免疫抑制治疗的CKD患者中比较常见。

（4）贫血等血液系统疾病  ：在CKD中常见，可由疾病本身及治疗导致。

（5）骨质疏松症和股骨头坏死等矿物质骨代谢疾病  ：是接受糖皮质激素治疗的CKD及各种CKD进展后常见的合并症

（6）焦虑/抑郁等精神疾病  ：也是CKD的常见合并症，会导致患者生活质量下降。

（7）其他合并症：  如结缔组织病、肺间质纤维化、肺动脉高压等也常见于CKD患者  。

二、参与患者治疗（适用各级医疗机构护理人员）

（一）稳定期治疗

1  

健康生活方式及危险因素控制

（1）定期体检，一般CKD1～2期者至少半年一次，CKD3期以上者至少3个月一次。

内容主要包括：身高、体重（表3）、身体质量指数（BMI）、血压、血脂、空腹和餐后血糖、血常规、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白等。体检频次根据病情决定：

（2）行为干预：戒烟限酒、规律作息、避免疲劳、适当进行体育锻炼等。

（3）饮食管理：

1）  蛋白质：

A.CKD1～2期患者，不论是否患有糖尿病，蛋白质摄入推荐量为0.8～1.0g/（kg·d）。

B. CKD3～5期没有进行透析治疗的患者，蛋白质摄入推荐量为0.6～0.8g/（kg·d）。

C. 血液透析及腹膜透析患者，蛋白质摄入推荐量为1.0～1.2g/（kg·d）。

D. 透析患者合并高分解代谢急性疾病时，蛋白质摄入推荐量增加至1.2～1.3g/（kg·d）。

2）能量  ：

A . CKD1～3期患者，能量摄入以达到和维持目标体重为准。当体重下降或出现其他营养不良时，还应增加能量供给。

B. CKD4～5期患者，在限制蛋白质摄入量的同时，能量摄入需维持在35kcal/（kg·d）（年龄≤60岁）或30～35kcal/（kg·d）（年龄>60岁）

3）脂肪：  CKD患者每日脂肪供能比25%～35%，其中饱和脂肪酸不超过10%，反式脂肪酸不超过1%。可适当提高n-3脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。

4）碳水化合物：  在合理摄入总能量的基础上适当提高碳水化合物的摄入量，碳水化合物供能比应为55%～65%。有糖代谢异常者应限制精制糖摄入。

5）矿物质：

A. 钠摄入量应低于2000mg/d，

B. 磷摄入量应低于800mg/d，

C. 钙摄入量不应超过2000mg/d。

D. 患者出现高钾血症时应限制钾的摄入。患者应用利尿药物治疗时应注意调整饮食，避免电解质紊乱。

E. 当出现贫血时，应补充含铁量高的食物。

F. 其他微量元素以维持血液中正常范围为宜。

6）维生素：  CKD患者需适量补充维生素D，以改善矿物质和骨代谢紊乱。必要时可选择推荐摄入量范围内的多种维生素制剂，以补充日常膳食之不足，防止维生素缺乏。

7）液体：  患者出现少尿（每日尿液量小于400ml）或合并严重心血管疾病、水肿时需适当限制水的摄入量，以维持出入量平衡。

（二）急性加重期治疗

       CKD急性加重是指治疗稳定的患者出现肾功能恶化、蛋白尿和血尿增加、原有合并症加重或出现新的合并症等情况。

三、患者管理

1      

医疗机构应对CKD患者进行管理根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层（表3）。

表3 慢性肾脏病危险分层

注：GFR：肾小球滤过率（glomerular filtration rate）1

2      

建议慢性肾脏病患者每半年至少检测一次eGFR、尿白蛋白和慢性肾脏病中医证候评估，基于GFR和白蛋白尿的CKD风险评估、随访频次和转诊时机见表4。  

表4 基于GFR和白蛋白尿的CKD风险评估、随访频次和转诊时机

 注：风险评估内容：全因死亡率、心血管死亡率、终末期肾病、急性肾损伤、慢性肾脏病进展等；+：低危；++：中危；+++：高危；++++：极高危；1-4+分别表示慢性肾脏病患者每年至少检测GFR和尿白蛋白的次数；-：指南未具体指明监测或专科转诊情况；A：相应患者继续监测GFR和白蛋白尿；B：首诊医师可根据当地肾脏病专科的安排，与专科医师讨论后决定继续监测或转诊；C：需转诊患者至肾脏专科治疗。

护士是慢性病患者全生命周期管理的“主力军”，参考《方案》中的医疗行为规范，做好慢病患者全流程管理，尤其是院外延续护理。

（中卫护研院 黎楠）