护理团体标准-12 解读：成人经口气管插管机械通气患者口腔护理

     2021-02-01，中华护理学会下发护办发字【2021】3号文件，根据《中华护理学会团体标准管理办法》规定，发布经审核通过的《成人有创机械通气气道内吸引技术操作》等10项团体标准的公告。10项团体标准将自2021年5月1日实施。

      下面，对团体标准 T/CNAS 03 －2020 《成人经口气管插管机械通气患者口腔护理》 进行解读 。

《成人经口气管插管机械通气患者口腔护理》的规定范围有哪些？

1        

规定了成人经口气管插管机械通气患者口腔护理的基本要求、评估及操作要点。

2        

本护理团体标准，适用于各级各类医疗机构的注册护士。

《成人经口气管插管机械通气患者口腔护理》都牵涉到哪些术语和定义？

1        

经口气管插管术 orotracheal intubation

将气管导管通过口腔经声门置入气管，为气道通畅、通气供氧等提供最佳条件的一种技术 。

2        

声门下吸引 subglottic secretion drainage

应用带有声门下吸引装置的气管导管，通过负压吸引，直接吸引积聚在气囊上方的分泌物的方法 。

《成人经口气管插管机械通气患者口腔护理》都有哪些基本要求？ 

1        

操作前后手卫生应遵守WS/T 313的规定。

2        

对于患有呼吸道传染性疾病的患者，应按照WS/T 311中的规定进行隔离和自我防护。

3        

应每6～8 h 进行1次口腔护理。也就是每日3-4次。

4        

应双人操作，保持气管插管末端至门齿的距离不变。

5        

应监测并维持气管插管气囊压力在25～30 cmH20。

6        

对于无禁忌证患者，应抬高床头≥30°，头偏向一侧。

《成人经口气管插管机械通气患者口腔护理》操作前需要做哪些评估 ？

1        

应评估患者的意识、生命体征、血氧饱和度、配合程度等。

2        

应评估机械通气潮气量、气道压力、报警限等参数。

3        

应评估气管插管有无移位及气道通畅情况。

4        

应评估口腔卫生状况（如牙齿、牙龈、舌、黏膜、唾液、口唇、气味等）及口腔周围皮肤。

《成人经口气管插管机械通气患者口腔护理》都有哪些操作要点？

1        

应首选冲洗结合刷洗法，对于Ⅱ级及以上口腔黏膜炎（见附录A）、有出血或出血倾向的患者，宜选择冲洗结合擦拭法。

2        

可选择生理盐水、0.12%氯己定含漱液等进行口腔护理。使用含漱液时，应确认无误吸风险。

3        

应按附录B中指明的流程进行口腔护理，方法见附录C、附录D。

附录B口腔护理操作流程

（图片为文件截图）

（图源见水印）

4      

应以下颌为支点，以拇指和食指固定气管插管。

5      

清洁一侧口腔时，应将气管插管移向对侧臼齿处。

6      

应动作轻柔，避免触及咽喉部。

7      

应将负压吸引值控制在-80～-120mmHg，按需进行口鼻、气道、声门下吸引。

8      

应观察吸引液的颜色、性质、量，冲洗时注液速度不宜过快，擦拭时棉球以不滴水为宜。

9      

应避免气管插管及固定装置压迫舌或口唇。

10      

应监测呼吸机运行状况及患者对机械通气的反应，观察有无呼吸困难、人机对抗等。

11      

口腔护理中若出现气管插管脱出、受损等异常情况，应及时处理（见附录E）。

后记

         成人经口气管插管机械通气患者的口腔护理，看着是小事，还必须双人操作，一个人还真干不了。有了这个护理团体标准，成人经口气管插管机械通气患者的口腔护理，就有了统一的操作规范，护士长们可根据这个操作标准，先行对临床护士们进行培训与专题学习，这下，再也不担心成人经口气管插管机械通气患者的口腔护理，做不好、做不到位了！

（来源：中卫护研院）