陶国才教授：老年髋关节手术 麻醉方式选择与思考

麻醉“微”观·相约米勒之声    

01   前言

近些年来，随着我国社会人口逐渐老龄化，老年人数量不断增长。2015年Ageing Research Reviews杂志报道，至2050年，中国65岁以上人口将达到4 亿，其中80岁以上人口将达到1.5亿。中国正面临老龄化问题带来的巨大医疗保健挑战，与老年人相关的病例正在不断增加。

0   2   髋关节骨折是不能忽视的问题  

髋关节骨折就是老年人健康不能忽视的问题之一，因为这些患髋关节骨折的老年人中，受伤一年后，能完全恢复到受伤前功能状态的不足15%，有将近50%的髋关节骨折老人在伤后一年内可能会永远离开。所以有人说：“髋关节骨折可能是人生最后一次骨折，是压倒骆驼的最后一根稻草。”  

2019年Archives of Osteoporosis一项流行病学资料显示，上海市髋部骨折患者平均年龄为82.20±6.82岁，男女比例为1:2.82。

在我国，跌倒是65岁以上老年人伤害死亡的首位原因，而摔倒最大的影响是引发骨折，主要部位是髋关节、脊椎骨、手腕部等处。被骨科医生称         为“人生最后一次骨折”的部位是髋部和髋部近端，老年人的这个部位一旦骨折，一年后的生存率只有50%左右。也就是说，髋部和髋部近端骨折一年后，约一半的老年人会永远离开我们。其中髋关节骨折最为验证，也被成为“人生最后一次骨折”，其死亡率高达20%-30%，且致残率高，42%患者不能恢复伤前活动力，35%不能独立行走。老年髋关节骨折（非手术治疗）卧床后的主要危害是肺部感染、肺栓塞、泌尿系感染及消化不良（便秘）等。

研究表明，老年髋关节骨折后24-72小时内外科手术与低死亡率和术后并发症低发生率相关。而2017年的新英格兰杂志发表的《急性髋部骨折管理指南》中推荐：手术不能耽误，建议如有可能，手术应在当天进行。

老年患者麻醉管理的核心理念

• 动脉硬化、高血压、冠心病发病率高，有血栓形成倾向；

• 通气和换气功能减退，通气/灌流比例下降；粘液分泌增加，粘液排除困难，术后易发生肺部感染；

• 肾小球数量减少，滤过率下降，排尿困难，易感染；

• 肝脏功能下降，肝清除率下降，药物的清除降低。

围麻醉期重点关注的问题

• 老年痴呆、术后认知功能障碍（POCD）；

• 高血压和心衰的发生；

• 肺功能减退、肺部感染；

• 深静脉血栓；

• 低温：增加伤口感染率和院内死亡率；

• 术后镇痛

老年髋关节手术的麻醉方式可采用全身麻醉（TIVA、静吸复合）；腰硬联合麻醉；硬膜外阻滞；神经组织（超声引导下、神经刺激器）；局麻等。《现代麻醉学》第四版推荐：原则上应首先采用安全性最大和操作比较熟悉的麻醉方法。遇危重患者最好采用最熟悉而最有把握的麻醉方法，有条件时在上级医师的指导下进行。        

0   3   病例分析  

病例一

• 时间：2007年5月23 日；

• 女性，97岁，右股骨颈骨折，拟行骨折闭合复位内固定术。心肺功能无明显异常；

• 诱导：咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯、维库溴铵，置入喉罩，控制呼吸；

• 麻醉维持：丙泊酚 TCI + 瑞芬太尼TCI；

• 手术时间：1小时；

• 术后1小时清醒；

该患者采用的是全凭静脉麻醉喉罩控制呼吸。1995年BJA发表的《丙泊酚全凭静脉麻醉与喉罩用于骨科手术》研究发现，与不使用肌松药的气管插管病人相比，全凭静脉麻醉使用喉罩更容易管理、有效控制通气。

病例二

• 时间：2015年6月25日

• 男性，91岁，右股骨粗隆间骨折，拟行骨折闭合复位经皮加压钢板（PCCP）内固定术。

• 麻醉方式：平卧位：超声引导下股神经阻滞、股外侧皮神经阻滞；侧卧位：超声引导下腰丛神经阻滞、骶丛神经阻滞。

神经阻滞的局限性

• 阻滞导致的生理学改变：膈肌、喉返神经；

• 局麻药的代谢：局麻药中毒发生率高于成年人；

• 坠床；

• 解剖困难（操作困难）；

• 肌松作用；

• 止血带

病例三

• 时间：2015年9月23日

• 女性，85岁，右股骨粗隆间骨折，拟行骨折闭合复位经皮加压钢板（PCCP）内固定术；

• 既往肺癌5年（肺腺癌、EGFR基因突变、靶向药物治疗）

• 麻醉方式：腰硬联合麻醉

腰硬联合麻醉的优势（综合两种方法的优点）

• 蛛网膜下腔起效快；

• 镇痛及运动神经阻滞完善；

• 连续给药，麻醉时间长；

• 麻醉后头痛发生率显著减少；

• 便于术后硬膜外镇痛

American Journal of Case Reports曾报道一例107岁病人成功实施股骨颈手术麻醉，女性，107岁，右股骨颈骨折。静脉注射氯胺酮和咪达唑仑后实施腰麻，等比重布比卡因，麻醉平面T12 ，手术时间60min，术后转入ICU。术后6小时停止输液，开始进食。第2天转回病房。Anesthesiology有研究观察了骨科病人围术期麻醉效果的比较，发现椎管内麻醉术后严重并发症发生率明显低于全麻或全麻联合椎管内麻醉。腰麻可显著减少出血、伤口感染和住院时间，特别是合并多种合并症的患者。但老年患者实施管内阻滞仍存在不足：对循环系统的影响大，穿刺难度大，受体位及凝血功能影响大等。

BMC Anesthesiology杂志发表的一项腰硬联合麻醉与超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞用于老年高危髋关节置换手术的前瞻随机性研究的结论表明腰硬联合麻醉（CSA）和腰丛联合坐骨神经阻滞（PCSNB）均能为老年危重病人提供满意麻醉；与CSA相比，PCSNB 的血流动力学变化更小。另有研究报道，单侧腰麻和坐骨神经阻滞（PCSL）在半髋关节置换术围术期血流动力学中的变化是相似的。因此坐骨神经阻滞（PCSL）可以作为髋关节置换术的麻醉选择。

病例四

• 时间：2016年12月08日

• 男，89岁，右股骨粗隆间骨折，拟行骨折闭合复位经皮加压钢板（PCCP）内固定术

• 麻醉方式：腰丛神经阻滞+坐骨神经阻滞，因效果不佳，改成静吸复合麻醉

研究报道，与接受椎管内麻醉髋部骨折修复的患者相比，接受全麻髋部骨折手术的患者发生30天并发症的风险更高。而髋部骨折手术期间低血压的累积时间与广泛的术后发病率相关，术中低血压累积时间可以作为术后并发症的预测指标。但越来越多的研究报道，老龄髋关节手术患者的麻醉方式对术后并发症、死亡率等方面无显著差异。因此未来的研究应该集中在如何使这两种麻醉更安全，或者有差异，但死亡率并不是衡量麻醉后的正确结果。

病例五

• 时间：2017年2月6日

• 男，72岁

• 麻醉方式：腰硬联合麻醉

病例六

• 时间：2021年3月29日

• 女性，88岁（实际90岁）

• 因“摔倒后右髋部疼痛伴下肢活动受限4天”入院

• 诊断：

  1、急性非ST段抬高型心肌梗死；          

  2、心房颤动；  

    3、股骨颈骨折(右侧)。  

• 麻醉过程：患者于早上09：00入室，常规监测生命体征，入室时血压142/81mmHg，心率98次/分，血氧饱和度96%。09:10在局麻下行左桡动脉穿刺置管并测压。09：18予乌司他丁50万U，东莨菪碱0.3mg，舒芬太尼5ug，艾司氯胺酮10mg静脉推注。09：30在超声引导下行右侧髂筋膜和股神经阻滞。09：46于L3-4间隙穿刺行蛛网膜下-硬膜外联合阻滞。调节麻醉平面稳定于T10，10：50手术开始。整个操作过程患者无任何疼痛，手术历时约2个小时，术中生命体征平稳，术毕患者清醒，送ICU观察。

研究表明，小剂量氯胺酮对NPS数字疼痛评分或OME（口服等效吗啡）没有影响，但在损伤严重程度评分大于15分的患者中观察到OME （口服等效吗啡）降低。

04   小结  

关于区域麻醉是否优于全身麻醉的争论已持续几十年，而仍无证据肯定其中某种方法的优越性。区域麻醉可以减少某些手术的围术期严重并发症，包括深静脉血栓形成、肺栓塞、失血、呼吸系统并发症和死亡。此外，区域麻醉为矫形外科手术提供更佳的术后镇痛效果。使用长效局麻药或留置导管行外周神经阻滞可达到完善的术中麻醉和术后镇痛效果。区域麻醉可提供预先镇痛，并且有证据表明区域镇痛可防止急性疼痛发展为慢性疼痛综合征。除了改善疼痛控制外，区域麻醉及镇痛还有利于物理治疗及患者功能恢复。

麻醉学已由保命-止痛-肌松，发展到安全-舒适-电脑自动化控制。理想的麻醉状态是镇静、镇痛、肌肉松弛和无应激，而理想的麻醉药是起效快、恢复快、可控性好、不依赖于肝肾代谢功能。目前，右美托 咪定、地氟烷、 瑞芬太尼、阿芬太尼、顺式阿曲库胺、乌司他丁、艾司洛尔、瑞马唑仑等药物均能很好的应用于临床麻醉。

一位理想的麻醉医生，要有三头六臂，要眼观六路、耳听八方，要在患者需要我们的时候反应迅速，综合评估并做出最适合患者的选择！

05   专家简介  

陶国才 教授  

医学博士、博士生导师、主任医师、教授。贵黔国际总医院（贵阳）麻醉科主任，原第三军医大学西南医院麻醉科主任。曾任中华医学会麻醉学会中青年委员会副主任委员、中华医学会麻醉学会委员、中国医师协会麻醉学科医师分会常委等。曾任《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《国际麻醉学与复苏杂志》、《第三军医大学学报》、《中华创伤杂志》、《重庆医学》等杂志编委或通讯编委等。先后多次到美国、英国、澳大利亚访问学习。先后承担国家和省部级课题6项（387万元）。发表论文145篇，SCI收录14篇。主编专著3部，参编专著18部，培养硕士研究生28名、博士生2名。主持肝脏移植术200多例以及心脏移植术、心肾联合移植、胰肾联合移植等高难度麻醉。成功抢救一例心脏骤停３次、胸外心脏按压３小时的病例。    

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