HBV相关肝癌患者术后采用联合抗病毒治疗策略获得临床治愈

上海东方肝胆外科医院 杨诚

指导专家：上海东方肝胆外科医院 杨甲梅

编者按：如何降低肝癌术后的复发率是提高肝癌整体疗效的关键。近年来，越来越多研究聚焦于此领域，有研究显示降低术前HBsAg水平可有效降低HBV相关肝癌患者术后的晚期复发，提高生存，获得HBsAg清除与术后的复发风险显著降低相关。之前，我们也有分享HBV相关肝癌术后辅助合理抗病毒治疗策略，获得临床治愈且预防肝癌复发的病例。

本期，与大家分享一例HBV相关肝癌患者术后采用聚乙二醇干扰素α (PEG IFNα) 联合核苷类药物 (NA) 治疗，获得HBsAg血清学转换，改善组织学进展，预防肝癌复发的病例。

病历简介

患者姓名：卓xx

性别：男

年龄：46岁

家族史：母亲患有乙肝

病史：

2014年12月发现肝脏占位性病变，于我院行肝癌切除术，肿瘤大小：3.4 × 2.2cm，术后病理诊断：1. (肝右叶) 肝细胞癌，团片型，Ⅲ级；2.慢性肝炎，G2S3；3.轻度脂肪肝。术后恩替卡韦 (ETV) 抗病毒治疗，定期随访。

影像学表现：

肝脏形态欠规则。T1W1肝右叶术区见条状混杂信号影，T2W1呈混杂低信号影；增强后病灶未见明显强化，延迟后呈边界清楚低信号影；另动脉期肝左右叶可见数处斑片状强化影，余期未见显示。门静脉、肝静脉、下腔静脉显示正常。食管下段见迂曲静脉影。肝内外胆管未见异常。胆囊正常。胰腺、肾脏、肾上腺未见异常。脾脏稍大。肝门区见软组织信号影，增强后轻度强化。

影像学诊断：

肝癌术后，肝脏局部血液灌注异常可能；肝门区淋巴结显示。代偿期肝硬化、脾大、食管下段静脉曲张。

开始治疗时间：2021年4月

治疗前检查结果 (2021年2月)：

病毒学：HBV DNA < 30 IU/mL;

血清学：HBsAg: 229.1 IU/mL;

HBeAg (-);

生化学：ALT: 48 U/L; AST: 36 U/L;

AFP：2.66 μg/L;

治疗方案

PEG IFNα-2b + TAF

治疗过程

治疗8周，HBV DNA转阳，HBsAg大幅下降，降幅接近1.5 log10 IU/mL，ALT升高

HBV DNA: 47 IU/mL;

HBsAg: 8.9 IU/mL;HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 125 U/L; AST: 124 U/L;

12周，HBV DNA阴转，HBsAg持续下降接近转阴，ALT下降

HBV DNA低于检测下限;

HBsAg: 1.3 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 81 U/L; AST: 82 U/L;

16周，维持HBV DNA检测不到，HBsAg转阴，ALT接近正常

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 49 U/L; AST: 55 U/L;

24周，维持HBsAg清除，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换，ALT复常

HBsAg < 0.05 IU/mL;HBsAb: 12.14 mIU/mL;

ALT: 39 U/L; AST: 47 U/L;

36周，HBsAb持续升高，高达90 mIU/mL以上

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 94.17 mIU/mL;

ALT: 23 U/L; AST: 37 U/L;

影像学检查：

影像学诊断：肝右叶条形乏血供病灶：考虑治疗后改变，其旁高信号较前已消失，建议继续随诊复查；结节性肝硬化伴脂肪浸润；脾静脉侧支循环开放。

44周，HBsAb升高至200 mIU/mL以上

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 239.17 mIU/mL;

ALT: 25 U/L; AST: 38 U/L;

继续巩固治疗中

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

治疗过程中HBsAg和ALT的变化病例总结与思考

该病例在肝癌切除术后采用核苷药物进行长期巩固治疗，虽然病毒学得到有效控制，但HBsAg一直处于低水平，为进一步降低肝癌术后复发风险，开始PEG IFNα-2b + TAF联合治疗，8周HBsAg便大幅下降，并且ALT急性升高，这提示机体免疫功能的激活，预示了很好的治疗效果，16周便获得HBsAg清除，在后续的巩固治疗中产生HBsAb，且HBsAb水平持续升高，高达200 mIU/mL以上，起到很好的保护作用，肝脏组织学得到改善，极大降低了肝癌复发风险。

总结几点：

1.非肝硬化、代偿期肝硬化肝癌患者治疗后 (肝切除、消融、介入等)，应尽早联合PEG IFNα，追求临床治愈，以提高肝癌术后生存率；

2.治疗过程中出现早期ALT升高，预示患者有极好的治疗应答；

3.对于有肝硬化基础的患者，除了追求临床治愈外，更要追求肝脏组织学的改变，足量足疗程治疗是基础，必要时延长治疗，甚至长期维持治疗，降低远期再发风险。

对于这个病例，还有两点体会：其一，这个患者无疑是幸运的，试想一下，如果其在出现肝癌前就联用PEG IFNα，可能结局就不一样，甚至不发生肝癌。因此，对于肝癌高风险人群，治疗应该前移，及早使用或联用PEG IFNα，阻止乙肝“三步曲”；其二，即使发生肝癌，术后也应及早使用或联用PEG IFNα，追求临床治愈，降低肝癌术后复发风险。

专家介绍

杨诚

医学博士

上海东方肝胆外科医院特需科

从医16年，师从我国著名肝胆外科杨甲梅教授。业务范围为肝胆胰脾疾病的外科诊治，擅长肝胆肿瘤手术。

在国内外医学专业杂志发表论文共14篇，其中SCI收录5篇，其中SCI最高7.2分，核心期刊9篇，第一作者6篇。

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