JAMA N：药物洗脱支架治疗症状性颅内动脉狭窄

2022-03-08 11:22

颅内动脉粥样硬化性狭窄（Intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是最常见的卒中病因之一，在北美占卒中的8%至10%，在亚洲占卒中的30%至50%。

颅内动脉粥样硬化性狭窄（Intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是最常见的卒中病因之一，在北美占卒中的8%至10%，在亚洲占卒中的30%至50%。目前推荐的ICAS患者卒中预防策略是标准药物治疗。近年来，标准药物治疗大大减少了ICAS患者的卒中复发。然而，尽管接受了药物治疗，仍有一部分患者存在较高的卒中复发风险。例如，在SAMMPRIS试验中，边缘带梗死和侧支循环受损患者的1年卒中复发率为37%。

在SAMMPRIS试验和VISSIT试验中，颅内支架植入术作为治疗ICAS血流受损的方法，结果发现其疗效不如内科管理，主要是因为支架植入术的并发症率很高。最近，中国症状性颅内动脉狭窄支架植入的登记研究和Wingspan支架系统上市后监测（WEAVE）试验显示，围手术期并发症的发生率为2.6%-4.3%，表明严格筛选适合的ICAS患者进行颅内支架植入可能是安全的。

颅内支架置入术的另一个主要障碍是支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR），这是颅内支架置入术后非手术性缺血事件的常见原因。在接受标准的自膨式或球囊式裸金属支架（bare-metal stent ，BMS）的患者中，一年内发生ISR的比例为15%至33%。药物洗脱支架（Drug-eluting stents，DES）可以通过抑制支架置入后内皮细胞和平滑肌细胞的增殖和迁移来降低ISR。DES大幅度降低了ISR和相关缺血事件，因此彻底改变了冠心病的治疗。目前，DES被推荐为经皮冠状动脉介入治疗的一线器材，而非BMS。据报道，在ICAS中使用DES是安全可行的。最近对13项研究的荟萃分析显示，采用DES治疗的364个ICAS病变，其ISR率为4.1%。然而，以前的研究大多是回顾性的非对照病例系列，样本量相对较小。

2022年来自北京天坛医院的缪中荣教授等在JAMA Neurology上公布了NOVA试验结果，目的是探讨DESs是否能降低症状性高度狭窄ICA患者的ISR和卒中复发风险。

从2015年4月27日至2018年11月16日，在中国16个高容量颅内支架置入医疗中心进行了这项前瞻性、多中心、开放标签随机临床试验，并采用盲法结局评估。症状性重度ICAS患者被纳入研究，随机分组，并随访1年。纳入的患者按照1：1比例随机分配接受DES（NOVA颅内西罗莫司洗脱支架系统）或BMS（阿波罗颅内支架系统）治疗。NOVA支架是一种用于治疗颅内动脉狭窄的西罗莫司洗脱支架系统，快速可更换球囊（rapid exchangeable balloon）。阿波罗支架是中国食品药品监督管理局批准用于症状性ICAS的球囊BMS。患者在手术前至少5天每天口服100毫克阿司匹林和75毫克硫酸氢氯吡格雷，或在手术前6至24小时服用300毫克负荷剂量的氯吡格雷和100至300毫克负荷剂量的阿司匹林。 DES组和BMS组每天服用100毫克阿司匹林和75毫克氯吡格雷，持续90天，然后改用单独阿司匹林或氯吡格雷（译者注：我印象冠脉药物洗脱支架双抗持续时间为1年，这里是3个月？）。主要疗效终点是术后1年内的ISR（ISR定义为支架内或紧邻[5mm内]支架的管腔直径狭窄超过50%）。主要安全终点是术后30天内的任何卒中或死亡。

共有263名参与者（194名男性[73.8%]；中位[IQR]年龄58[52-65]岁）被纳入分析，其中132名参与者被随机分配到DES组，131名参与者被分配到BMS组。DES组的1年ISR率低于BMS组（10[9.5%]比32[30.2%]；优势比为0.24；95%可信区间为0.11-0.52；P<0.001）。从第31天到第1年，DES组缺血性卒中复发率更低（1[0.8%]比9[6.9%]；危险比为0.10；95%可信区间为0.01-0.80；P=0.03）。DES组和BMS组在30天内的任何卒中或死亡发生率无显著差异（10[7.6%]对7[5.3%]；优势比为1.45；95%可信区间为0.54-3.94；P=0.46）。

最终作者认为，与BMS相比，DESs降低了症状性严重ICAS患者的ISR和缺血性卒中复发的风险。需要对DESs的安全性和有效性进行进一步调查。

其他重要的数据：DWS和BMS的基线数据，年龄59 vs 58，资格事件距离手术的平均（IQR）时间17天 vs 21天，mRS 0 vs 0，NIHSS 0 vs 0，资格动脉ICA 13.6% vs 23.6%，MCA 24.2 vs 27.5%，VA 35.6% vs 30.5%，BA 26.5% vs 19.1%，资格动脉狭窄程度76.8% vs 74.8%，长度7.75mm vs 7.35mm，病变范围孤立（discrete）91.6% vs 90.1%，管状6.8% vs 7.6%，弥漫0.8% vs 2.2%。

文献出处：

JAMA Neurol. 2022 Feb 1;79(2):176-184. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.4804.

Comparison of Drug-Eluting Stent With Bare-Metal Stent in Patients With Symptomatic High-grade Intracranial Atherosclerotic Stenosis: A Randomized Clinical Trial