静脉注射氯胺酮预防儿童苏醒期躁动的系统评价

亚力·亚森 于晓东 王佳玲 李孟 房志远 叶建荣

新疆医科大学第一附属医院麻醉科，乌鲁木齐 830054

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(01):38-44.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210615‑00456

 基金项目 

国家自然科学基金（82060581）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究旨在评估静脉注射氯胺酮预防儿童苏醒期躁动（EA）的临床应用效果，以期为儿童EA的预防提供参考。

1 资料与方法   

检索PubMed、the Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台（WanFang）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed），查找建库至2020年3月静脉注射氯胺酮用于儿童EA的随机对照试验；文献中研究对象为全身麻醉下行择期手术/检查的儿童，性别不限，认知功能和精神状态无异常；文献中有氯胺酮组和对照组，氯胺酮组儿童于围手术期静脉注射氯胺酮，对照组儿童使用安慰剂对照或空白对照。检索后进行文献筛查、基本资料提取和偏倚风险评估。结局指标包括EA发生率、术后恶心呕吐（PONV）发生率、低氧饱和度发生率、PACU停留时间、术后疼痛评分。采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。

2 结 果      

2.1　文献检索结果

初筛文献共计153篇，去除重复文献后剩余59篇。阅读全文复筛，最终纳入Meta分析文献共计19篇，1 532例患者。

2.2　纳入研究的基本特征

纳入RCT中，以英文发表13项，以中文发表6项，基本特征见表1。

2.3　纳入研究的方法学质量评价

所纳入19项RCT中，8项RCT实施分配隐藏，14项RCT实施盲法，方法学质量评价结果见表2。

2.4　Meta分析结果

2.4.1　EA发生率

17项RCT报道了儿童EA发生率，共计1 366例患者。异质性检验结果显示，各研究间异质性较小（P=0.210，I2=21%），采用固定效应模型。Meta分析结果显示：氯胺酮组儿童EA发生率明显低于对照组［RR=0.38，95%CI（0.31，0.45），P<0.001］（图1）。另2项RCT未报道EA具体人数，仅报道儿童EA评分，两项RCT结果均显示，氯胺酮组儿童EA评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4.2　PONV发生率

13项RCT报道了儿童PONV发生率，共计1 145例患者。异质性检验结果显示，各研究间无异质性（P=0.910，I2=0），采用固定效应模型。Meta分析结果显示：两组儿童PONV发生率差异无统计学意义［OR=1.19，95%CI（0.81，1.75），P=0.380，图2］。

2.4.3　低氧饱和度发生率

6项RCT报道儿童低氧饱和度发生率，共计427例患者。异质性检验结果显示，各研究间无异质性（P=0.750，I2=0），采用固定效应模型。Meta分析结果显示：两组儿童低氧饱和度发生率差异无统计学意义［OR=0.79，95%CI（0.38，1.67），P=0.540］（图3）。

2.4.4　PACU停留时间

14项RCT报道了儿童PACU停留时间，共计1 279例患者。异质性检验结果显示，各研究间异质性过大（P<0.001，I2=92%）。寻找临床异质性来源，发现各研究间手术类型、麻醉药物等不尽相同，可能是导致异质性过大的原因，故采用描述性分析。

王春艳等和Chen等的研究显示，对照组儿童PACU停留时间明显短于氯胺酮组，该结果可能与氯胺酮剂量（1 mg/kg）较大有关。夏菊荣等研究显示，随着氯胺酮剂量增加，PACU停留时间逐渐延长。Schmitz等研究则显示，氯胺酮组儿童PACU停留时间明显短于对照组，该结果可能与儿童实施MRI检查或样本量明显大于其他研究有关。徐辉等]研究结果显示，对照组儿童PACU停留时间明显短于氯胺酮组，原因尚不明确。其余9项RCT则提示两组间PACU停留时间差异无统计学意义。随机效应模型Meta分析结果显示两组儿童PACU停留时间差异无统计学意义［MD=1.44，95%CI（−0.52，3.40），P=0.150］。

2.4.5　术后疼痛评分

8项RCT报道了儿童术后疼痛评分，共581例患者。异质性检验结果显示，各研究间异质性过大（P<0.001，I2=96%），故采用描述性分析。

Chen等研究显示，两组儿童术后疼痛评分差异无统计学意义，可能与氯胺酮剂量（1 mg/kg）较大有关。孙瑞强和诸葛万银研究中氯胺酮组儿童术后疼痛评分（2.32±0.83）分，对照组儿童（2.55±1.16）分，尽管氯胺酮组术后疼痛评分低于对照组，但差异并无统计学意义，可能与该研究样本量较小有关。其余6项RCT则提示氯胺酮组儿童术后疼痛评分明显低于对照组。随机效应模型Meta分析结果显示，氯胺酮组儿童术后疼痛评分明显低于对照组［MD=−2.13，95%CI（−3.34，−0.91），P<0.001］。

2.5　发表偏倚

以儿童EA发生率的Meta分析结果绘制漏斗图，结果显示散点集中于漏斗图上端，两侧对应散点基本对称，提示发表偏倚较小（图4）。

3 讨 论      

本次分析结果显示，氯胺酮组儿童EA发生率明显低于对照组（P<0.001），提示氯胺酮在预防儿童EA方面具有良好效果。氯胺酮属于苯环己哌替啶类静脉麻醉药，同时还能拮抗NMDA受体。氯胺酮通过拮抗中枢神经突触的NMDA受体，从而抑制兴奋性氨基酸与NMDA受体结合。另外，氯胺酮还能减少脑内兴奋性氨基酸递质的释放，进而降低氧自由基和Ca2+水平。氯胺酮预防儿童EA的发生可能与上述机制存在密切联系。

本Meta分析结果显示，氯胺酮组儿童低血氧饱和度发生率与对照组比较差异无统计学意义，可能与氯胺酮降低EA发生率有关。另外，分析结果显示氯胺酮并不增加PONV发生率。

本次分析结果显示氯胺酮能够缓解儿童术后疼痛，可能与氯胺酮本身的镇痛效应有关。但因所纳入研究的手术类型、麻醉方式及氯胺酮给药时间均存在差异，故异质性较大，结果可靠性欠佳。然而，目前已有研究证实，亚麻醉剂量氯胺酮即可发挥良好的术后镇痛效果。Seki等研究显示，静脉注射氯胺酮不仅能有效缓解术后疼痛，同时还能延长术后镇痛时间。本次分析结果显示两组PACU停留时间差异无统计学意义，但基于纳入研究的临床异质性，该结果尚需进一步验证。

尽管本次分析结果提示氯胺酮具有降低EA发生率的作用，但内在机制仍不明确，可能与其镇痛效应有关。

本次分析共纳入19项RCT，其中8项RCT实施分配隐藏，14项RCT实施盲法，仅有8项RCT报告具体的随机方法，纳入研究整体质量一般，故存在以下局限性：① 所纳入研究患者年龄、手术类型、麻醉方式及药物种类均不一致，存在临床异质性；② 各研究氯胺酮给药时点、用药剂量均存在较大差异，导致其具体临床效应存在差别；③ 部分结果异质性过大，无法直接进行Meta分析，对本研究最终结论产生较大影响。

综上所述，静脉注射氯胺酮能够降低儿童EA发生率，不增加PONV和低氧血症发生率，但对术后疼痛评分和PACU停留时间的影响尚待评估。受各纳入研究的质量及临床异质性所限，本研究所得结论仍需更多高质量RCT加以验证。

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