【文献导读】护士主导的运动和健康教育信息学计划对食管癌切除术后癌症幸存者运动能力和生活质量有效性的随机对照试验

来源　Chang Y L, Tsai Y F, Hsu C L, et al. The effectiveness of a nurse-led exercise and health education informatics program on exercise capacity and quality of life among cancer survivors after esophagectomy: a randomized controlled trial[J]. International journal of nursing studies, 2020, 101: 103418.

护士主导的运动和健康教育信息学计划对食管癌切除术后癌症幸存者运动能力和生活质量有效性的随机对照试验

背景　食道癌是全球第八大最常见的癌症诊断（Ferlay 等，2010等）。5年总生存率约为 20%～40%（Graham等，2007 年），其中 22%～40% 的患者出现并发症。食管癌幸存者的这些并发症通常在重建手术后，这会破坏食管的正常功能。由此产生的食管功能障碍会导致反流、倾倒综合征、胃排空延迟和吞咽困难等症状，同时会导致营养问题并影响患者的术后生活质量。

术后生活质量不仅受食管疾病的影响，还受睡眠中断和日常生活变化的影响（Chang 等, 2014年），从而影响存活率（Chang 等, 2016年）。术后疼痛和不适、感染和术后辅助治疗的不良反应会导致进食困难和食欲不振，从而影响营养和生活质量（Chasen 等, 2010年）。手术后食管特异性症状可持续6个月～1年。

体重减轻是食管切除术后最常见的显著症状；在手术后的前 6 个月内，患者体重相较于手术前可能会减少10%～20%；超过 25% 的患者在手术后1年的体重比术前体重低 15% ( Ouattara等, 2012年)。由于这种显著的体重减轻，大多数术后食管癌患者被归类为癌症恶病质，这降低了患者对后续治疗的耐受能力，并降低了生活质量和生存时间（Fearon等，2012年）。尽管保留迷走神经的手术方法可以减少食管功能障碍的并发症，但只有有限数量的患者有资格进行此手术（Banki等，2002年）。因此，需要替代技术来改善食管切除术幸存者的术后生活质量。

生活质量的改善可以对食管切除术幸存者的术后产生积极影响（Komatsu 等，2018年）。提供12周中等或中等强度运动的计划改善了癌症患者的社交和情绪功能，并减轻了焦虑和疲劳症状。此外，对于癌症恶病质患者，运动可以促进以下几个方面的改善：饮食、卡路里的正平衡、肌肉质量和体重增加以及减少与癌症相关的疲劳。这些干预措施不仅可以提高生活质量，还可以延长术后生存时间（Ballard-Barbash 等，2012年）。

提高癌症患者术后生活质量需要康复计划来为患者提供功能恢复的技能和知识（Pearson等，2013年）。然而，只有少数食管切除术后幸存者的康复计划评估了干预措施来提高术后功能和生活质量的能力（Chasen等，2010年）。这些康复计划为食道癌患者提供定期锻炼、营养以及压力、焦虑和抑郁管理等方面的指导。运动和功能能力是通过6分钟步行测试来测量的，这已被证明是一种安全有效的测量癌症幸存者运动能力的方法。同时测量了心肺运动测试后的最大摄氧量(VO2max )，作为运动能力的额外衡量标准。最大摄氧量的测量已被证明是癌症幸存者运动能力的有效测量（Schmidt 等，2013 年）；基线和干预后最大摄氧量的变化被用作衡量乳腺癌幸存者运动能力改善的措施。

医疗保健信息技术可以对患者信息进行系统管理，从而提高医疗保健的质量和成本效益，使其成为一种强大的工具（Norris，2000 年）。医疗保健信息学的实施被认为是提高医疗质量的有效手段。医疗保健信息学允许跟踪健康行为和远程监控运动频率，这可以提高患者的依从性（Turner-McGrievy 等，2013 年）。数据可以传输并与其他提供者共享，这提高了跨领域医疗保健人员的协作的能力。尽管接受食管切除术的患者需要多次提供术后健康状况数据，但他们往往无法获得健康信息，也无法轻松联系医疗保健提供者。通过医疗保健信息技术，可以实现运动干预、健康教育、运动监测以及促进双向沟通和咨询的整合。

本研究的目的是检查护士主导的12周运动信息学计划的效果，该计划包括对接受食管切除术的食管癌幸存者进行步行和健康教育。生活质量作为评估的主要结果；营养和运动能力的测量作为次要结果。将接受干预计划的参与者与接受常规护理的对照组进行比较。

方法　

研究设计   本研究被设计为单盲随机对照实验，重复测量以确定为期 12 周的运动和健康教育信息学计划对接受食管切除术治疗的食管癌患者的影响。本研究设计和报告采用Schulz 等的CONSORT 声明。

参与者   参与者是通过有目的的抽样招募的。该研究是在台湾北部的1家医院医疗中心进行的，那里每年约有80例患者接受食管切除术。2015年12月—2017年12月招募了接受过食管切除术的食管癌患者。手术后，患者在重症监护室接受治疗约 1～2 天，然后返回外科病房进行术后护理。平均住院时间为18天。患者入组标准如下：年龄20岁以上；重建手术用于组织学证实的食管癌；肿瘤可治愈切除；手术后可出院；能够进行口头或书面交流；患者或他们的家人拥有手机、平板电脑或电脑，可以在指导下使用。排除标准如下：认为疾病太严重而不能参加；患者出现转移性食管癌。如果患者因严重贫血或免疫能力下降而被认为无法实施锻炼计划，也将其排除在外。

本研究参与者招募过程中共评估了 110例患者的资格；17例患者不符合纳入标准，5例患者拒绝参加。88例患者同意参加。签署知情同意书后，研究护士使用随机区组设计和密封投票将参与者随机分配到运动和护理教育健康信息学计划（干预组；44 例患者）或常规护理（对照组；44 例患者）。图1 显示了参与者的选择过程和评估。使用 G*Power 3.1计算样本大小 ( Altman, 1991年）。根据European Organization for Research and Treatment of Cancer Core 30 (EORTC-QLQ-C30的测量，在评估干预计划对生活质量结果的影响时，组间平均得分差异20%已被证明具有更大的临床意义。因此，呼吸困难的转换量表评分 (0～100) 有20分的差异，中等效应量为 0.20 ( Cohen, 1988 )，统计功效为 80%，显著性为 0.05表明所需的最少患者数量为70例，每组35例。

图1　参与者的选择过程和评估

对照组：常规护理组（对照组）的患者接受常规护理，包括常规术后喂养、伤口护理和每日常规术后康复锻炼。身心康复在医院胸外科康复室进行。

干预组：除了常规护理外，干预组的参与者还接受了为期 12 周的锻炼和护理教育健康信息计划。该干预措施由第一和第三作者设计，包括3个主要部分：家庭步行锻炼计划、护理教育计划和健康信息学系统使用指导。

以家庭为基础的步行锻炼计划包括饭后中等强度的步行，每周3～5天，每次 30分钟，或每周总共150分钟。收集步行量、血压和心率的运动数据，并通过智能手环进行监测。出院前，运动干预和智能手环的使用由第一作者、20年心胸外科经验的执业护士和理疗团队进行指导。第一作者提供了在步行锻炼中佩戴和使用智能手环的指导。物理治疗师指导患者如何执行家庭步行锻炼计划，对运动内容进行了评估，并解释了患者应如何监测血压、心率和运动强度等生理参数。如果运动前血压低于90 mmHg 或心率高于120/m，则告知患者不要运动。此外，如果患者在运动过程中出现任何不适，例如心悸、头晕、恶心或胸痛，他们被指示立即停止运动。运动的强度是用博格相对感知运动量表（Borg Scale of Relative Perceived Exertion）测量的。鼓励患者达到12～16的博格相对感知运动水平，以达到55%～65%的心率储备百分比。参与者将每日数据上传到在线平台；参与者输入步数、血压和心率。研究人员通过上传数据的存在来监测运动依从性。如果参与者未能上传数据，他们会接到研究人员的电话。

与营养师、医生和物理治疗师的讨论指导了教育和健康信息学组成部分的内容开发；所有参与者都具有丰富的临床经验和护理食管切除术后癌症患者的知识。护士教育部分包括由第一作者设计的电子书。第一作者告知患者有关饮食指导、康复锻炼、症状管理和心理调整的电子书的可用性。

健康教育信息学组件由第三作者、拥有博士学位的信息学管理专家和第一作者设计。信息学组件涉及可用于计算机、平板电脑或手机的应用程序，允许患者向执业护士提出问题或疑虑。问题包括食物选择、症状管理（如反流、吞咽困难、倾倒综合征、胃排空延迟）和医疗费用补贴。执业护士可以立即向患者提供指导或相关信息。如果患者对他们的身体或情绪健康有任何顾虑，执业护士会安排与适当的医疗专业人员进行面对面的咨询。该应用程序还使参与者能够加入在线讨论组。

数据采集：在随机化之前获得患者的基线和临床特征。数据包括年龄、性别、体重指数、白蛋白、食管切除术的手术类型、肿瘤组织学（病理分期和主要并发症）和新辅助治疗。食管癌分期的定义基于2010年美国癌症联合委员会手册 (AJCC, 2010 ) 以及肿瘤组织学和每个病理报告的圆周边缘。随机化后，患者收到有关计划随访的信息。参与研究的所有患者都被要求在出院前和出院后1、3 和 6 个月的一对一访谈中回答生活质量问卷。在出院前和出院后 3 个月测量参与者的运动能力（最大摄氧量和６分钟步行测试）、白蛋白水平和体重指数。

运动能力：使用最大摄氧量值和６分钟步行测试的分数确定运动能力。本研究中的VO2 max值是通过心肺运动试验获得的，该试验检查患者在运动时心血管、循环和呼吸系统的最大能力。在这项研究中，患者接受了自行车测力计的训练并被鼓励达到 55%～65% 的博格相对感知力量表。测试开始时，心电图（ECG）检测仪测量心电图值；吸嘴收集呼出的氧气；自行车的阻力缓慢增加，直到达到最大运动能力；允许患者在骑自行车测力计时随时停下来。呼出氧最大值被认为是最大摄氧量，表示为VO2最大值（毫升/分钟/公斤）。

6分钟步行测试测试了参与者在6分钟内步行的最大长度。6分钟步行测试是1项简单、安全的运动，不需要昂贵的配件。该测试已被证明是癌症患者运动能力的有效指标(Vincent等，2013年)。参与者被要求以最快的速度来回走动，在6分钟内走得尽可能远。

生活质量：EORTC QLQ-C30 是1份包含30项的问卷，旨在衡量癌症患者的生活质量。我们还使用了中文版的食管癌特异性问卷，即食管癌特异性 18 项生活质量问卷(EORTC QLQ-OES18)(Blazeby等，2003年)。该18项量表的翻译版本已被证明是台湾食管切除术患者生活质量的有效衡量标准。

数据分析：使用统计软件包SPSS进行数据分析。描述性统计用于患者人口统计学和基线时的临床特征。使用卡方检验和fisher精确检验对名义（nominal）数据, t检验对连续数据进行组间人口统计学和临床数据以及基线测量值的比较。如果人口统计学或临床变量显著不同，则将其视为协变量，并对差异进行调整。然后使用控制可变因素的一般估计方程 (GEE) 模型分析数据（Liang等，1986年）, 以比较运动信息学组和对照组之间的主要结果（生活质量）和次要结果（营养与运动）, 统计显著性设定为标准的P <0 .05。

结果　在88例参与者中，共有 80 例患者完成了为期 6 个月的研究（干预组n  = 40；对照组n  = 40）。这是由于在 6 个月的随访期间两组参与者均因死亡（干预组n  = 3；对照组n  = 4）和未能返回随访而失去参与者的结果（n  = 1)。表 1显示了基线时 88 例参与者的人口统计学和临床特征。大多数参与者 (91%) 是男性，吸烟 (89%)、酒精 (88%) 和嚼槟榔 (60%)。只有关系状态（已婚）的人口统计学变量在两组之间有显著差异（P<0 .05）；干预组 97.7% 的人已婚，而对照组为 72.2%。基线时各组之间唯一显著不同的临床特征是运动能力的测量 ( P<0 .001)；干预组的VO2 max为 17.23 mL/min/kg（标准偏差 [SD] = 2.73），而对照组为 13.92 (SD = 2.79)。

表1　所有参与者在基线的人口统计学和临床特征

干预组和对照组的生活质量测量   所有参与者的生活质量基线测量以及干预组和对照组的得分比较如表 2所示。干预组参与者的 QLQC-30 认知功能域显著更高 ( Ｐ < .001)。两组之间的6个症状领域存在显著差异：呼吸困难、失眠、食欲不振、疲劳、疼痛和腹泻。在 QLQOES-18 中，各组之间食管反流和进食时疼痛的特定症状的基线评分不同。

表2　干预组和对照组生活质量评分（基线）

主要结果   GEE 分析检查了干预组和对照组在出院后1、3 和 6 个月（分别为 T2、T3 和 T4）的 EORTC-QLQ-C30 分数。将出院分数与基线 (T1) 进行比较，控制关系状态（已婚）和最大摄氧量作为协变量。与出院后所有3个时间点的基线相比，两组的所有功能量表、整体健康状况和症状领域均显著增加（P<0 .01 至P<0 .001）。GEE 分析检查出院后 1、3、6 个月时各组之间 EORTC-QLQ-C30的差异，控制关系状态（已婚）和最大摄氧量作为协变量（表 3a和3b）。与对照组相比T2 ( β =10.02, 95% CI 3.46, 16.58, P<0 .01) 和 T3 ( β =10.25, 95% CI 1.55 , 18.93, P <0.05)；干预组在出院后的所有3次的功能都显著增强：T2 ( β =11.68, 95% CI 0.90, 22.47, P<0 .05)、T3 ( β =14.03, 95% CI 2.43, 25.64, P<0.05) 和 T4 ( β =16.12, 95% CI 4.21, 28.03, P <0.01)。T2 时干预组的情绪功能更好 ( β =8.91, 95% CI 2.67, 15.15, P<0.01)，T3 时社会功能更好 ( β =9.25, 95% CI 0.20, 18.29, P< 0.05 ）。T2 时干预组的总体 QOL 显著性更好 ( β =10.71, 95% CI 2.48, 19.94,P<0.05)。

与对照组相比，癌症相关症状领域得分的降低表明，运动信息学计划参与者的生活质量进一步提高（表 3b和3c）。GEE 分析显示：干预组在 T2 和 T3 的失眠评分显著低于对照组。在 T3 和 T4 时，干预组的恶心和呕吐评分也显著低于对照组。

GEE 分析比较了 QOL-OES-18 的分数，以检查运动信息学干预对食管癌特异性症状的影响；我们控制关系状态（已婚）和最大摄氧量作为协变量（表 4a和4b）。出院后 1 个月 (T2) 干预组的口干评分显著低于对照组并且在 T3时期吞咽困难显著降低。T2和T4 的味觉丧失也显著降低。

表3a 3b 3c　GEE分析的干预组和对照组的EORTC-QLQ-C30评分

表4a 4b　GEE分析的干预组和对照组食管癌特异性QOL-OES-18症状评分

次要结果   随机研究通常不会针对基线特征进行调整（Williamson 等，2014 年）。当进行协变量调整以避免随机对照试验中的偏差时，线性回归模型通常用于连续结果（Assmann 等，2000）。然而，在我们的研究中，干预组和对照组之间的几个治疗前生活质量协变量存在显著差异，我们认为这是混合因素。在检查结果数据之前，可以采用倾向评分分析进行协变量调整，以提高治疗效果估计的精确度（Williamson 等，2014）。因此，为了减少混合影响，倾向得分调整（Rosenbaum 和 Rubin，1983 年），对 P<0.05的生活质量协变量进行了研究。计算出的分数介于 0 和 1 之间，并被视为 GEE 分析干预对3 个月（T2）时运动能力和营养影响的解释性调整变量。我们控制了关系状态（已婚），因为这个人口统计变量在基线（T1）的组之间有显著差异。在倾向评分调整后，我们将基线组间差异显著的9个生活质量变量作为控制变量。与对照组相比，干预组的运动能力在最大摄氧量和6分钟步行测试。GEE 分析显示：干预组和对照组在 3 个月时的营养标志物白蛋白有显著差异。如表5所示，各组之间的体重指数没有差异。

通过计算 Cohen's d效应大小来确定干预组和对照组的结果之间的差异，Cohen's d是两组之间的平均差异除以合并标准差。d  = 0.5 的值是半个标准偏差的差异；值 1 表示1个标准偏差。Cohen建议d  = 0.2被认为是“小”的影响大小，d=0.5认为是一个“中间”效果，而d=0.8认为是一个“大”效应（Cohen，1988 年）。如果两个组之间的差异没有 SD = 0.2 或更多，则组之间的差异很小，即使它具有统计显著性。3 个月时最大摄氧量的运动能力测量的影响大小很大 (0.97)，而6分钟步行测试的影响大小很小 (0.36)。尽管 GEE 分析表明干预组的白蛋白存在显著差异，但影响程度很小。QLQ-C30 功能认知域中等（0.62）；情感领域很小（0.25）；症状领域呼吸困难食欲减退、疲劳、疼痛和经济困难都是中等影响大小（范围从 0.41～0.56）；恶心/呕吐和腹泻的大小效应很小。对于食管切除术特有的反流和疼痛症状，大小效应中等（分别为 0.44 和 0.41）；吞咽困难、窒息、进食困难和味觉丧失的大小效应很小。

表5　倾向得分调整后的GEE参数估计：总VO2max、六分钟步行测试、体重指数和白蛋白

结论   目前，没有护士主导的运动信息学计划，包括对食道癌幸存者的步行和健康教育。我们的研究发现，运动信息学计划对于改善功能性生活质量、减少一些癌症相关症状以及改善营养状况和心肺健康是安全有效的。在术后早期提供干预计划，可以与出院后的家庭保健相结合，可以改善生活质量和身体健康以及食管切除术幸存者。VO2max的大效应量3个月时6分钟步行试验的小效应量证明了食管造口术患者运动能力的显著短期改善，并证实了干预计划的有效性。需要进一步的研究来检查是否有长期益处，例如提高生存率和减少癌症复发。作为肿瘤患者手术护理团队的一部分，护士发挥着独特的作用。护士有机会在康复期间和整个癌症护理过程中为患者提供教育、支持和倡导。我们建议基于信息学的护理成为癌症护理的常规部分，因为它能够为每例患者提供量身定制的信息，例如推送通知、健康跟踪和康复进度监测（Harder 等，2017 年；Post 和 Flanagan， 2016），这可以提高食管癌患者的护理质量。

导读思考

食管癌切除术后患者食管的正常功能受到影响，由此产生的食管功能障碍会导致反流、倾倒综合征、胃排空延迟和吞咽困难等症状，同时会导致营养问题并影响患者的术后生活质量。本研究结果表明，护士主导的运动和健康教育信息学计划对于改善食管癌切除术后癌症幸存者功能性生活质量、减少一些癌症相关症状以及改善营养状况和心肺健康是安全有效的。将信息技术与癌症的长期康复相结合，发挥护士的主导作用，为每例患者提供个性化的康复指导，是很好的发展方向。

未来的研究可将研究招募对象范围扩大，使研究结果更具普遍性。同时，对癌症患者的干预和随访应是一个长期的工作，这要求我们要更加重视对癌症患者生活方式指导的连续性和全面性。

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[1] Cheng C, Ho R T H, Guo Y, et al. Development and Feasibility of a Mobile Health–Supported Comprehensive Intervention Model (CIMmH) for Improving the Quality of Life of Patients With Esophageal Cancer After Esophagectomy: Prospective, Single-Arm, Nonrandomized Pilot Study[J]. Journal of medical Internet research, 2020, 22(8): e18946.

[2] Galiano‐Castillo N, Cantarero‐Villanueva I, Fernández‐Lao C, et al. Telehealth system: A randomized controlled trial evaluating the impact of an internet‐based exercise intervention on quality of life, pain, muscle strength, and fatigue in breast cancer survivors[J]. Cancer, 2016, 122(20): 3166-3174.

[3] Simonsen C, Thorsen-Streit S, Sundberg A, et al. Effects of high-intensity exercise training on physical fitness, quality of life and treatment outcomes after oesophagectomy for cancer of the gastro-oesophageal junction: PRESET pilot study[J]. BJS open, 2020, 4(5): 855-864.

[4] Sadeghi F, Mockler D, Guinan E M, et al. The Effectiveness of Nutrition Interventions Combined with Exercise in Upper Gastrointestinal Cancers: A Systematic Review[J]. Nutrients, 2021, 13(8): 2842.

[5] Suharyono S, Wibowo S A, Purnamasari I, et al. A Systematic Review of Supportive Therapy Effect on Quality of Life in Cancer Patients[J]. Jurnal Ners, 2020, 15(2): 197-207.

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导读供稿：呼吸护理专委会

导读思考：毛燕君

编译：胡晶

校审：方雪娥

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺