创新自由谈丨心电图和心脏超声的“尖顶军盔征”有何意义？

一 引言

  近10年来，心电图和超声心动图领域，均各自提出了「尖顶军盔征」这一概念。其中，心电图中的尖顶军盔征概念是在2011 年由Littmann等提出，其ECG特征为QRS 波前基线向上偏移，与R 波和ST 段形成酷似“普鲁士军盔” 状改变。而超声心动图中的尖顶军盔征则是二尖瓣脱垂患者的组织多普勒改变。现将二者介绍如下，以期为临床医生提供参考。  

二 心电图中的尖顶军盔征

  心电学领域早年报道的「尖顶军盔征」，多认为是腹腔或腹腔压力升高，导致心室壁被膈肌、胸壁挤压所致。所以，从本质上而言，这种异常是一种心电图伪差。     图1 心电图中的尖顶军盔征     

由于疾病不同，心室舒张时受压部位也不相同，所以心电图改变可能表现为下壁（见于急性肠梗阻、胃扩张、肠穿孔、缺血性肠病等）、前壁（见于气胸、主动脉夹层、纵隔气肿或急性呼吸窘迫综合征等）ST段基线抬高，即出现类似STEMI的改变。   

其心电图表现包括：基线周期性向上飘移呈穹窿状；R波尖锐，出现于穹窿波形的顶端；ST段呈下斜型抬高；不同的疾病可出现于不同的导联。     图2 累及下壁及侧壁导联的「尖顶军盔征」       图3 累及侧壁导联的「尖顶军盔征」     

虽然「尖顶军盔征」本身并不反应冠状动脉等心脏本身疾病，但背后往往是与胸、腹腔内压力急性升高的急危重症，所以仍被认为是一种预示较高死亡风险的心电图征象。当原发病缓解时，上述心电图改变可能恢复正常。   

除上述胸腹腔内张力增高等疾病外，「尖顶军盔征」还常见于继发性QT间期延长的患者，如脑出血、蛛网膜下腔出血、应激性心肌病等导致交感神经过度兴奋的疾病。   

上述疾病除表现为「尖顶军盔征」外，还伴有QTc 延长、T波倒置。当原发病得到控制时, 心电图异常可能恢复。但在QTc明显延长时，要警惕尖端扭转室速等心脏性猝死风险。     图4 原发病治疗后，尖顶军盔征（A）消失（B）    

三 心脏超声中的尖顶军盔征

  临床中，二尖瓣脱垂的认识经历了漫长的认识过程，仅二尖瓣收缩期喀喇音与二尖瓣脱垂的关系，人们就争论数十年。二尖瓣脱垂的预后差别很大，有些是预期寿命与正常人群无异，有些则心源性猝死风险极高。    

尽管，大量年轻女性的心源性猝死被证实是二尖瓣脱垂所致。但由于缺乏可靠的猝死预警指标，所以，在当代心脏病学中，二尖瓣脱垂引起导致心脏性猝死的争论仍然存在。   

除二尖瓣环连续性中断（mitral annulus disjunction）、收缩期左心室卷曲（systolic curling）外，超声心动图中的「尖顶军盔征」，是2017年新近被证实可以反应预后的重要影像学指标。   在二尖瓣脱垂患者中，左心室会在收缩中期牵引后内侧乳头肌，导致邻近的基底后左心室壁急剧向心尖拉伸。这种牵拉会导致二尖瓣环侧壁运动运动快速增加，反应在组织多普勒，即为「尖顶军盔」样改变。     图5 二尖瓣脱垂患者瓣环阻滞多普勒中的「尖顶军盔征」     

有人认为，这种乳头肌和后外侧左心室壁的机械牵引会引起恶性心律失常。即使在磁共振上没有钆增强，在电生理研究中也会发现早期电功能障碍。超声心动图中的应变及应变率成像，也有助于检出该处的运动异常。

 图6 应变成像检出侧壁区域早期运动异常     

与心电图中不同，超声心动图中的「尖顶军盔征」本质上是一种瓣环运动速度的异常升高，加之上升速度较快，所以在频谱中呈现一种尖顶军盔的改变。目前认为收缩期瓣环速度＞16cm/s时，猝死风险明显增加。

图7 当瓣环收缩期速度＞16cm/s时，猝死风险明显增加     

与血流速度检测一样，当使用组织多普勒测量二尖瓣环及心室壁运动时，也应该注意测量角度带来的误差。但超声束与心室壁长轴方向夹角过大，可能会导致低估。尽量挪动探头，减少二者夹角，会大大提高「尖顶军盔征」检出率，减少漏诊。     图8 减少声束（实线）与心室壁（虚线）间的角度，有助于检出「尖顶军盔征」    

四 小结

  心电图中的「尖顶军盔征」见于多种危重疾病，包括导致胸腹腔压力升高的疾病如气胸、胸腔积液、胃肠穿孔、肠梗阻，以及导致交感神经张力过度升高的情形，如蛛网膜下腔出血、败血症。无论哪种情形，均提示提示预后不良。   超声心动图中的「尖顶军盔征」是二尖瓣脱垂猝死风险升高的重要影像学指标。但收缩期二尖瓣环运动速度＞16cm/s时，应引起临床重视。   

作者简介

孔令秋

成都中医药大学附属医院

孔令秋 医学博士 

成都中医药大学附属医院心内科副主任

CCI三期学员 执委 宣传部执行部长

中国CTO老伙计俱乐部成员

中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员

中国医药教育协会重症超声专委会常委

中国医促会健康医疗与大数据分会委员

中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委

四川省中西医结合学会心血管专委会委员

四川省中医药学会介入心脏病学分会委员

四川省医师协会高血压医师分会青年委员

四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员

四川省老年医学会介入专委会委员

四川省老年医学会冠心病专委会委员

中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。 

 CCI心血管医生创新俱乐部

本期策划   ：沈雳   

本文作者   ：孔令秋   

后期制作   ：凌武娟