【小儿麻醉】儿童术中哮鸣音的原因及处理

儿童术中哮鸣音

选自CLINICAL PEDIATRIC ANESTHESIA A CASE-BASED HANDBOOK

主编Kenneth R.Goldschneider Andrew J.Davidson

Eric P.Wittkugel Adarm V.Skinner

主译 连庆泉 上官王宁

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哮鸣音是呼气时听到的一种高调口哨样音。哮鸣音是由于在狭窄的气道内气流加速形成湍流而形成。哮喘、支气管痉挛和毛细支气管炎均为小气道受累但事实上，这些哮鸣音来自于呼气相受压继发的气管和主支气管狭窄。小气道梗阻导致用力呼气时胸膜腔正压（正常情况下应为负压）并超过气管和主支气管内的管腔压力，从而压迫这些气道引起呼气相气道狭窄。

虽然产生哮鸣音最常见的原因是小气道阻塞，但气管或主支气管的阻塞性病变也可增加气流速度从而引起哮鸣音。异物阻塞大气道或淋巴结压迫也可产生明显的哮鸣音。

胸腔外阻塞引起的喘鸣音通常在吸气相出现，而支气管痉通常在呼气相出现哮鸣音，这样便可以将两者区分开来。“喘鸣音”通常来描述吸气时的杂音。

引起哮鸣音的原因

婴幼儿、学龄前儿童术前哮鸣音的原因

小气道阻塞：急性病毒性毛细支气管炎(RSV)、误吸、哮喘/支气管痉挛、早产儿慢性肺部疾病、短暂的婴幼儿哮喘

大气道阻塞：气道和血管畸形、异物吸入、纵膈囊肿/肿块

学龄儿童或青少年(5~15岁）术前哮鸣音的原因

小气道阻塞：哮喘、肺炎支原体感染、支气管扩张

大气道阻塞：支气管腺瘤、抗胰蛋白酶缺乏、吸入/咽下异物、纵膈肿瘤/肿块、癔症发作的哮鸣音

如何避免术中喘鸣的发生

存在高危因素的儿童（如合并呼吸道感染，哮喘控制不佳和术前喘息)，择期手术应推迟。有风险的儿童若行手术，需要制订谨慎的麻醉方案，所有治疗哮喘的药物需持续使用到术前。术前使用β受体激动剂（如沙丁胺醇）可以降低围术期支气管痉挛的发生率，高风险患儿应考虑术前使用糖皮质激素。首选七氟烷吸入诱导，因为挥发性麻醉药通常是支气管扩张剂，而且面罩是患儿比较熟悉、容易接受的。静脉诱导也可安全实施，应牢记不同药物对支气管肌舒缩张力的影响。丙泊酚可显著松弛上呼吸道，而氯胺酮具有弱拟交感神经作用，引起支气管扩张，然而其缺点是增加气道分泌物。应避免使用地氟烷维持麻醉，而七氟烷可能优于异氟烷。在气道操作前维持足够的麻醉深度至关重要，气管插管引发呼吸事件的概率较低，但相对于喉罩更易引起支气管痉挛。通常推荐深麻醉下气管拔管。气道高反应性患儿容易发生喉痉挛、支气管痉挛。一些在麻醉中常规使用的药物通过释放组胺或增加毒蕈碱活性引起过敏反应而导致支气管痉李。阿曲库铵有组胺释放作用，而顺式阿曲库铵没有。尽管琥珀胆碱对存在支气管痉挛风险的患者没有禁忌，然而罗库溴铵也可用于快速顺序插管。

对于所有的病例，必须注意拮抗非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用。吗啡在哮喘患者中的使用一直存在争议，然而缺少客观的证据。

处理术中哮鸣音：

快速诊断哮鸣的原因。哮吗音通常在浅麻醉刺激支气管或气管隆嵴时发生，也可能是由误吸、过敏或药物相关的支气管痉挛等多种机制引起，临床资料有助于查明原因。气道堵塞的机械原因（如气管导管扭曲或黏液堵塞）需要通过检测回路和吸痰管能否通过气管导管的最末端来确定。其他罕见的机械原因，包括异物吸入（可能没有目击或仅是怀疑），阻塞性肿块，血管环和声带功能障碍。

以下三种情况表明可能发生过敏反应：

(1)突然发作并进展迅速的症状。

(2)威胁生命的气道和（或）循环问题。

(3)皮肤和或)黏膜改变（潮红，荨麻疹，血管神经性水肿）

如果已排除机械原因和过敏反应，患儿有持续性喘鸣，最好的处理是加深麻醉，通过单次注射丙泊酚(1~2mg/kg)或增加七氟烷吸入浓度，地氟烷显著增加气道困力，尤其对气道反应性的儿童更为明显，应该避免使用。在这种情况下，也可吸人β2受体激动剂治疗急性支气管痉挛，经呼吸回路给予短效药物如沙丁胺醇（舒喘灵），一剂量相当于100ug，或者雾化吸入0.5%沙丁胺醇(5mg/ml)，可稀释(0.5ml稀释成4ml)或不稀释。其他β2受体激动剂包括特布他林和奥西那林。对于威胁生命的支气管痉挛，应单次静脉注射肾上腺素1~2μgkg(1/10复苏剂量)或静脉输注β2受体激动剂。

全身糖皮质激素可用于更严重的情况，它们比β2受体激动剂起效慢，可静脉注射甲泼尼松龙0.5~1mg/kg或氢化可的松2~4mg/kg。糖皮质激素可在1小时内增强和延长机体对β2肾上腺素能受体激动剂的反应，而其抗炎作用需使用后4~6小时才能起效。利多卡因（利诺卡因）(1.5mg/kg静脉注射)可以减少由器械和药物诱发的支气管痉挛的气道反应。然而，矛盾的是，雾化吸入或静脉输注利多卡因也可以引起气道张力显著增加和气道变窄，镁剂也可用于重症哮喘发作。不推荐在麻醉状态下使用氨茶碱来治疗哮喘，因为可能会引起心律失常。

有哮鸣音的儿童应在麻醉恢复室密切观察是否有呼吸做功增加，呼吸窘迫及氧需求的改变。既往存在气道反应性疾病的儿童在麻醉状态下可能发展为喘鸣。挥发性麻醉剂是很好的支气管扩张剂，可以减少这种情况的发生。应记住非甾体类消炎药(NSAIDs)可能会诱发哮喘，尽管这种现象在成人更常见。

持续氧气依赖表明可能需要检测动脉血气。气道高反应性疾病的胸片一般是正常的，然而，典型表现包括外围支气管密度增加，亚段肺不张和过度膨张，引起哮鸣音的罕见原因包括先天性肺部畸形，血管畸形。若症状不能缓解可能需咨询呼吸科医师（儿童呼吸科）。

                                       搬运工：吴雅君

                                                     排版：肉肉