硬膜外镇痛产妇用花生球助产的有效性：荟萃分析和系统综述

本文由“无痛分娩中国行”授权转载

编者按

历史上有很多希望减少产妇痛苦的努力和尝试。有记载的是古埃及公元前1450（3500年前）的产凳[1]。历史上有非常多的非自然介入方法引入到分娩中，逐渐展露于历史舞台。由于地域、宗教、文化的原因，世界各地出现的各种方法，需要时间最终完成交流。换句话说，3500年前的产凳或许需要上千年的时间才到达我们眼前。有些工具甚至还没有足够的“生命力”支撑到这么久就夭折了。西方产房里常用的花生球就是其中一例。它源于瑜伽的工具，什么人在什么时候第一个在分娩中使用花生球还不知道，但据正式记载，这只是近十多年才有的事，基本没有出现在2010年前的文献中。不论如何，遇到一件新生事物首先要问“这是干什么用的？有没有用？” 非常高兴地看到这件新生事物出现后，出现了很多相关的研究，这也就有了这篇文章来系统总结一下。

尽管花生球在产程中使用的缘由没有严格考证，但令人不可思议的是，花生球居然和硬膜外分娩镇痛有了缘份。在西方“行走性硬膜外”在其安全性考量和有效性得不到证实等诸多因素退出历史舞台后[2]，从时间点上，花生球有点补位意味。当然，由于硬膜外分娩镇痛在西方产房极为普及，也许是这类研究的人群基本限定在有硬膜外分娩镇痛的产妇人群之故。期待本文不仅能够带给我们对花生球助产比较清晰的认识，而且对现有产房里依然沿用至今的历史“遗产”的取舍，带来系统处理的启示，此外帮助我们很多绞尽脑汁做临床研究的医护工作者拓宽思路。

胡灵群

2022.2.25

NPLD-GHI Journal Club 2022年2月文献评判

精选文章

Delgado A,  Katz L,  Melo RS,  Amorim M,  Lemos A. Effectiveness of the peanut ball use for women with epidural analgesia in labour: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol 2022 Jan 07

扫码识别二维码

可直接去官方网站查阅原文

文章摘要

【标题】硬膜外镇痛产妇用花生球助产的有效性：荟萃分析和系统综述

摘要：

本篇荟萃分析旨在使用最佳证据评估硬膜外镇痛产妇分娩过程中使用花生球 (peanut ball)对母婴结局的可能益处。研究使用MEDLINE/PubMed、Embase、LILACS、CINAHL、CENTRAL、PEDro、Web of Science和SCOPUS数据库，没有时间或语言的限制。检索关键词为“labor”和“peanut ball”。将花生球组与常规医护对照组进行比较的临床试验（随机和非随机）纳入分析。随机临床试验 (RCT) 或半随机对照试验均符合本系统综述的标准。两名作者独立筛选文献、提取数据，并根据GRADE系统评估证据质量等级。尽可能通过荟萃分析进行定量分析。本文共纳入四项研究，包含818名硬膜外镇痛的产妇。GRADE证据等级从高质量到低质量不等。总体而言，纳入的研究偏倚风险各不相同，其中大多数偏倚不能忽视。高质量等级证据表明，硬膜外镇痛的产妇在待产过程中使用花生球可将第一产程时间缩短约87分钟，中等质量等级证据表明，使用花生球增加11%的阴道分娩率。但没有关于产妇和新生儿其他结局的相关证据。

结论：

目前对于花生球在产妇中的应用有多少了解呢？药物镇痛后使用花生球，有利于打开骨盆，有助于女性采取更舒适的姿势，但其实际效果尚不明确。

本研究结果又揭示了什么呢？结果表明使用花生球可缩短硬膜外镇痛产妇的第一产程，并增加阴道分娩成功率。

本研究对临床实践和/或进一步的研究有什么启示? 建议在硬膜外镇痛后使用花生球。此外对非药物镇痛的孕妇使用花生球有待进一步研究。

文献评判

1.评判标准

西北大学芬堡医学院麻醉科

医学论文质量评分表(改良版)

评定项目(每项评分0～2分，总分：20分)

1    问题和假设

2    伦理研究委员会，知情同意，公开注册

3    研究设计方法：随机方法（原始研究）或客观筛选文章（综述/荟萃分析）

4    研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标

5    主要临床指标，次要临床指标

6    标本量计算，统计的α值(P值)

7    统计方法的合理性

8    研究的局限性

9    讨论的逻辑性和结论的客观性

10    实际临床意义，直接临床结局相关的

2.文献质量评价及评分

评

18分

文章：

硬膜外镇痛产妇用花生球助产的有效性：荟萃分析和系统综述

评分标准(0～20分)

2分

1,评定项目：问题和假设

评分标准(0～2分)

引言：

自20世纪90年代末以来，各种形状的分娩球就被用于分娩过程中。与分娩球相关的研究很多。一项纳入了7个临床试验的系统综述亚组分析显示，使用分娩球时长不同时在减轻疼痛方面存在差异：20/30分钟(中位数 -1.46; 95% CI:-2.15～-0.76, p < .0001)，60分钟(中位数 -1.95; 95%CI:-2.68 ～-1.22；p < .00001) ，90分钟(中位数 -1.72; 95%CI:-2.44 ～-1.00;p <.0001)。然而，该系统综述仅纳入了一项有关花生球的研究。

花生球是形状像花生的大塑料运动球，尺寸有异，可以根据产妇身形大小需要，充入不同气体量。可在产程中将这种特殊形状的分娩球放置于产妇两腿之间，当然也有其他多种用法。美国产科中心最先介绍了这种使用方法，非药物性、物美价廉且可重复使用，有助于打开骨盆腔、利于胎先露下降、缩短产程，并增加硬膜外镇痛后的阴道分娩成功率。

本研究所纳入的文献(MEDLINE/PubMed、EMBASE、LILCAS、CINAHL、CENTRAL和SCOPUS)有关花生球的应用仅限于药物镇痛后。硬膜外镇痛可能对分娩有些不良影响，如盆底肌张力降低可能会影响胎头旋转，并降低产妇第二产程中的有效下推产力，从而导致分娩时间延长和阴道助产率增加。因此，待产过程中改变体位非常重要，特别是对于因硬膜外镇痛而活动受限者。

花生球可以帮助硬膜外镇痛的产妇改变体位，因此可能改善孕产妇与新生儿结局，这对硬膜外镇痛的产妇至关重要。改变待产体位的好处包括减轻疼痛、增强宫缩、缩短产程、促进胎儿下降、减少会阴裂伤和会阴切开。

一项荟萃分析纳入4项RCTs研究，包含648名自然临产或引产的孕妇（初产妇和经产妇），发现花生球组的产程缩短了79分钟，但无统计学差异 (MD -79.1分钟，95% CI -204.9, 46.7)。应用花生球使阴道分娩率呈上升趋势(RR 1.1, 95% CI 1.0, 1.2)、剖宫产率呈下降趋势(RR 0.8, 95% CI 0.6, 1.0)。然而他们没有使用GRADE系统进行推荐、评定、开发和评估系统分级的证据质量等级评估。因此其研究的质量等级尚不清楚，得出的结论的可靠性有待进一步证实，很难按照此结论建议在产程中实施。

值得注意的是，近些年对使用花生球进行的研究，缺乏对孕产妇和新生儿结局影响的数据。因此本篇系统综述的目的是使用最佳等级证据，评估使用花生球对硬膜外镇痛的产妇在母婴结局中产生的利弊。

2分

2,评定项目：伦理研究委员会，知情同意，公开注册

评分标准(0～2分)

本文是基于之前已发表研究的荟萃分析，遵循PRISMA-P (Shamseer et al. 2015) 协议，并不涉及伦理审核及患者知情同意。本文在PROSPERO注册本研究项目，注册号为CRD42019130036。

2分

3,评定项目：研究设计方法：随机方法(原始研究)或客观筛选文章(综述/荟萃分析)

评分标准(0～2分)

研究设计：

本文是一项荟萃分析，通过检索获取符合条件的随机对照试验，对这些研究结果作系统性评价和分析。荟萃分析是对已有研究成果进行二次系统分析。

研究方法：

1）文献采纳

• 搜寻方法：有专门制定的文献检索规则，使用以下关键词“labor”和“peanut ball”，采用计算机及人工，对MEDLINE/PubMed、EMBASE、SCOPUS、LILACS、CINAHL、CENTRAL (Cochrane CENTRAL Register of Controlled trials)、Web of Science和PEDro数据库进行检索。搜寻时间段从各数据库建立到2020年6月10日。对纳入审阅的文章的发表日期和语言不设限。

• 客观评估：由两名评审者（Delgado A and Melo RS）对搜索获得的所有文章题目和摘要分别独立评估。通过纳入排除标准进行筛选，阅读可能符合条件的文章全文后最终确定是否纳入。另外还从选定的文章中检索了可能的相关出版物。对入选文献有分歧时则由第三名评审者（AL）解决。

2）偏倚风险评估

每项研究的偏倚风险都使用最新开发的Cochrane偏倚风险工具（RoB 2.0：评估随机试验偏倚风险工具修订版）进行评估。

这项新开发的偏倚风险工具从以下5个方面进行评估：

1. 随机化过程，

2. 对预期干预措施的偏离，

3. 缺失的结果数据，

4. 结果的测量，

5. 报告结果的选择；

每项评估指标均有标志性问题，答案选项包括：“是”、“可能是”、“可能不是”、“否”和“无信息”，偏倚风险分为“低风险”、“ 不确定风险”或“高风险”。

本研究对所有结局均进行了偏倚风险的评估。

3）证据质量等级评估

证据质量等级由两名评审者(AD和RSM)通过GRADE系统独立评价，就五项能降低随机对照试验的证据质量等级的因素：研究局限性、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，将证据质量等级分类为：高、中、低和极低。

选作应用GRADE系统评估的指标包括：“产程时限(分钟)”、“阴道产”、“剖宫产”和“缩宫素的使用”。对每个指标的证据等级审核分类由高到低为：没有(不减分)、严重(减1分)和非常严重(减2分)。评审者根据这些项目中检测到的干扰偏倚进行标注。

2分

4,评定项目：研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标  评分标准(0～2分)

文献纳入标准：

1. 研究类型：随机对照试验或半随机对照试验

2. 研究人群：不限产次，孕37～42周、头位或臀位、单胎、活胎妊娠的孕妇

3. 研究中分为在第一和/或二产程中使用花生球作为干预（花生球）组和常规医护对照组

文献排除标准：

• 将花生球与药物镇痛进行对比的临床试验。

人群描写指标：

• 产妇年龄（岁），产次，分娩孕周（周），是否药物镇痛等。

1分

5,评定项目：主要临床指标，次要临床指标

评分标准(0～2分)

主要临床指标：

• 产妇结局：第一产程和第二产程时间（注：这不是直接临床结局，作为主要临床指标的做法欠妥），疼痛强度（由研究者定义），会阴裂伤（三度或四度裂伤）和会阴切开。

• 新生儿结局：Apgar评分（7分钟＜5分），NICU入住率，产房中新生儿复苏。

次要临床指标：

• 产妇结局：正常阴道分娩，阴道器械助产，剖宫产，缩宫素的使用（随机分组后），孕产妇疲劳（由研究者定义），孕产妇焦虑（由研究者定义），孕产妇对分娩过程的满意度（由研究者定义）。

• 新生儿结局：脐带血PH值低（脐动脉＜7.2，脐静脉＜7.3），胎心率变异性（由研究者定义）。

2分

6,评定项目：标本量计算，统计的α值(P值)

评分标准(0～2分)

样本量：

根据检索策略检索出49项研究，经筛选后，最终纳入4篇研究，共包含818名女性。

统计的p值：

本文中p值被用于评价异质性；当p值＞0.05时被认为研究间具有同质性。

2分

7,评定项目：统计方法合理性

评分标准(0～2分)

1. 使用RevMan 5.3软件完成数据分析。

2. 通过异质性检验来评估研究的超同质性（ultrahomogeneity），当p值＞0.05时被认为是同质的，异质性指数(I2) ＜30%时被视为低异质性。在首次统计分析时，选用固定效应模型进行分析，如异质性较大，则选用随机效应模型。

3. 如无法进行荟萃分析，通过定性分析显示结果。

4. 使用Cochrane偏倚风险工具对每项结果进行偏倚风险的评估

2分

8,评定项目：研究局限性(原文自评)

评分标准(0～2分)

1. 本篇荟萃分析中纳入的文章没有评估疼痛、疲劳、焦虑和产妇满意度，因此本文也无法对这些结果进行评估。

2. 本研究未评估使用花生球对会阴结局产生的影响(会阴裂伤和会阴切开)。

2分

9,评定项目：讨论的逻辑性和结论的客观性

评分标准(0～2分)

讨论的逻辑性：

基于近年来花生球在产程中的应用，本篇荟萃分析旨在使用最高等级证据，评估硬膜外镇痛产妇使用花生球对母婴结局的影响。客观讨论了花生球组与对照组间各项结局指标的临床意义。

结论的客观性：

文章客观分析了使用花生球后的相关母婴结局，包括第一产程和第二产程时间，正常阴道产率，剖宫产率，阴道助产率，缩宫素的使用情况，新生儿Apgar评分等。但由于缺乏原始资料，无法对于孕产妇疼痛、疲劳、焦虑、产妇满意度、会阴撕裂和会阴切开进行分析。

1分

10,评定项目：实际临床意义，直接临床结局相关的  评分标准(0～2分)

本文纳入了4篇符合标准的临床研究，得出以下结论：高质量证据表明，硬膜外镇痛后使用花生球可将第一产程缩短87分钟；中等质量证据表明，使用花生球可使阴道分娩成功率增加11%。但是，剖宫产率降低又是没有意义的。这种相互矛盾的结论，预示着研究样本量不足。在文章结论中使用“增加阴道分娩成功率”的说法，可能过于乐观。

仍需要对硬膜外镇痛产妇使用花生球后的焦虑、疲劳和满意度等产妇结局做进一步研究，新生儿结局方面应评估NICU入住率、脐带血pH值和新生儿复苏等。

3.研究专业评判

点评项目

流行病学点评 

点评人：胡灵群

统计学点评 点评人：Anna Huang

1.研究问题是否具有临床意义？

这是一个助产工具，临床上因为其无害性低，正在广泛使用。

NA

2.研究内容的先进性、可行性？

相对比较新的助产工具，其有益性的确有待于澄清。

NA

3.试验设计的严谨性？

NA

这是一项对随机对照试验的荟萃分析，对所分析的研究具有严格的纳入标准。 同质性检验确定数据和分析针对的是同样的临床结局和预测变量。 然而，由于这是一项荟萃分析，而不是随机对照试验本身，因此本质上这不是实验性结果，所以没有试验严谨性一说。

4.研究方法的合理性？

已经存在不少随机分组的临床试验，通过荟萃分析得出一个客观的结论不但合理，更是切合实际。产程时间不是临床结局，可以作为研究的次要临床指标。但作为主要临床指标，研究中通过这一指标计算样本量的做法欠妥。

由于对硬膜外镇痛产妇使用花生球的的利弊风险研究尚不够多，该荟萃分析的合理性更可能是为花生球的进一步研究奠定基础，而不是这篇文章的结论本身。

5.研究过程的质量控制？ 

NA

数据取自知名来源，多人评审分析，主要选择的是随机分组和半随机对照的研究以确保荟萃分析的质量。

6.研究结果的可信度？

按照荟萃分析的通常规范，对所获取的文献的筛选、GRADE评判，推荐也逐条落实。

调查结果本身是可信的，但解读需要谨慎。不确定在同质性测试中是否将描述性或人群资料考虑在内了。

7.证据水平及原因？ 

NA

再次提醒大家注意，这是一篇荟萃分析，我们无法考量其证据水平。尽管这些研究出现了使用花生球后的有益结果，但荟萃分析对收集的每项研究及其协变量、人群和实验组并没有具体分析，在最后报告的结论中可能也没有将它们考虑进去。

8.临床是否采用？(与目前方案比较) 

因为研究证据还不强烈，只属于一般推荐。等到研究数据的增多，其确定性将会增加。

NA

4.临床专科点评荟萃

美国私立医院产科医生：

周櫻(美国加利福尼亚旧金山湾区米尔斯-半岛医疗中心妇产科)

从教科书上讲，能否顺利阴道分娩取决于胎儿的大小，骨盆的大小和子宫收缩强度。骨盆的大小取决于很多因素，比如说骨盆入口、中骨盆、骨盆出口、骨盆形状、出口的角度、中骨盆脊突是不是很突出，或是比较平，骨盆脊柱的曲度等都和阴道分娩有着密切联系。胎头能够顺利通过这个不规则形状的骨盆是有很多比较细微的讲究。不同人种的骨盆是不一样的，中国人的骨盆比较扁平，但是非常浅。刚开始美国人不太了解中国人的骨盆，感觉胎头就在阴道口，马上就要生出来，实际上不是，因为中国人的骨盆比较浅，虽然感觉到胎头很低，实际上还有很长的一段儿路程，还要过中骨盆，外骨盆，有的时候需要很长一段时间。然而夏威夷岛人种的骨盆都比较宽大，而且比较深，有的时候你觉得胎头还蛮高的，但很快就会降下来。印度人的骨盆比较多样化，有的人是比较宽大的骨盆，有的人像中国人这样的骨盆，也有的人像男性的那种骨盆。胎儿在骨盆的位置，用一个什么样的角度入盆，怎么样去改变位置，孕妈骨盆是不是宽大到足以使胎儿通过而顺利阴道分娩，这些都非常关键。

花生球现在在美国各大医院都普遍应用，我也是到了美国以后才开始使用花生球，发现很有帮助。它能够帮助产妇改变体位，使她们能够感觉到很舒服，而且骨盆角度也随体位变化而有所改变，宫缩时，对胎头向哪个方向旋转下降也有很大帮助。过去由于枕后位而导致剖宫产的情况很多，自从用了花生球改变体位来转胎，我自己感觉这个成功地使枕后转成枕前的几率增高了，剖宫产率有显著的下降。文章中提到说，硬膜外镇痛能够使骨盆的肌肉放松，使产程延长，也不完全是这种情况。临床实践中，有很多时候我发现患者刚开始临产时非常紧张，骨盆的肌肉非常紧，张力非常大，胎头并不容易下降，当打完硬膜外镇痛以后，骨盆的肌肉放松了，反而使胎头能够更有空间去改变位置。有时很多情况下，反而产程进展得更快。

总的来讲，花生球是一个产时非常有帮助的工具，它的花费很小，容易被广泛拥有，可改变分娩方式，降低剖宫产的发生率，应该有很广泛的临床实用价值。这篇文章也证明花生球能够帮助阴道分娩，从而会使花生球能够更广泛地被采纳和应用，进一步降低剖宫产几率，是一篇很有临床价值的文章。

美国大学医院产科医生：

郑勤田(美国亚利桑那大学医学院妇产科)

本荟萃分析提示，花生球可以缩短第一产程，并有可能降低剖宫产率。这一措施对产妇和胎儿无任何伤害，花生球仅是一个橡皮球，费用不高。如果花生球真是如此有效，那我们需要大规模推广这一方法。

本文纳入4个RCT，规模都不大，总共有818个产妇。发表文章的杂志在产科学界影响力不大，读者人群不多。作者认为，花生球可以帮助产妇张开大腿，打开骨盆，便于胎儿下降。但这仅是推理，这一体位能否降低剖宫产或缩短产程尚需进一步证实。希望将来能有一个大规模的RCT，对花生球这一无创措施进行更严谨的临床研究。

在大规模RCT出现之前，我们当然可以继续使用花生球。即使这一措施无效，花生球也可以转移产妇的注意力，帮助转换体位，给漫长的产程中添加一点乐趣。

美国大学医院产科医生：

汪珩(美国内华达州立大学拉斯维加斯医学院妇产科)

刚刚看完花生球的文章，这是一个很好的讨论话题。不过，这篇文章并没有揭开全部科学真相。实际工作中，我们也常用花生球。这是一个助产师主导的概念，现在也没有见到什么坏处。至于益处，可能还需要继续深入研究。尤其出现阴道产率和剖宫产率增减不统一的结果，阳性结果只限于非直接临床结局的状况，呼吁大家进一步研究这个课题。我个人认为这和拉玛泽（Lamez）呼吸法异曲同工，转移了产妇注意力。这在不愿使用硬膜外分娩镇痛的患者中的作用更大些。我有见过唱圣歌的，听古典音乐，呼吸调整，其他没见过但听说过的还有针灸、瑜伽、催眠的。当坚信“自然”就是最好的意念时，它们可以转移注意力，放松肌肉和心情，增加了顺产机会。我相信，就像我们以前的会阴神经阻滞和硬膜外阻滞的比较一样，“日久见人心”，时间久了结论也就会明朗起来。

美国大学医院产房护士：

金平(美国斯坦福大学附属医院产房护士)

很高兴能和大家通过《无痛分娩中国行杂志》文荟谭栏目一起分享许多医学前沿领域知识。看完这篇登载于2022年2月的《产科和妇科杂志》的关于“花生球用于硬膜外镇痛产妇有效性”的文章，谈谈我自己的想法。在美国的产房中，几乎是80%的产妇选择使用硬膜外镇痛（无痛分娩）。有效的（产妇们满意的）分娩镇痛，会影响到多数产妇自由及安全地下地行走。多年的产科工作中，时常会遇到一些产程中胎头入盆时的位置不同，可以导致产程延长或停滞的情况。通过产程中产妇体位的变化，有效地帮助胎儿实现在产道中进行多次内旋转，进而推动产程的进展。那么同样的道理，对于使用硬膜外镇痛的产妇，由于下地行走受到限制，花生球的应用就是一个非常好的方法。可以让产妇在侧卧位、一侧倾斜（垫高）位、甚至半坐位将球放置于产妇两腿之间，有助于打开骨盆直径，物理性地帮助胎儿有足够空间进行内旋转与下降，从而缩短产程时间，增加阴道分娩机率。在我工作的斯坦福大学医学院附属儿童医院里，已经用花生球有5-6个年头，我们的医护人员都有同感。通过这篇荟萃分析研究文章以及实际工作中的经验，在选择硬膜外镇痛的产妇中花生球的应用非常值得推广。当然，我也想提一下，临床中在产程的潜伏期时，如果因为宫颈口的成熟条件不好，宫口1-2-公分左右，宫颈2公分长，用催产素引产或催产的产妇因为疼痛使用硬膜外镇痛的，早期可以让产妇尽量休息，用1-2个枕头放置两腿之间就可以。宫口开到4公分或进入活跃期，可以开始使用花生球。

5.知识点回顾

GRADE系统

郑婵凡- 温州医科大学附属第二医院临床医学研究中心助理统计师

现在的研究文章铺天盖地，称之为“信息爆炸”一点不为过。如何判断研究文章的好坏？要不要采纳研究得出的结论？这成为当今医学领域比较伤脑筋的系统问题。28年前，以Cochrane Review为代表的客观性系统回顾-荟萃分析，将世界各地用各种语言对人群进行的散在研究，用一种大家认可的格式和一系列判别标准归纳总结起来。这种方法逐渐成为报告现况、指导下一步研究或指导临床实践的工具。其中一项大家几乎在每一篇荟萃分析中运用到的方法是：GRADE系统。

1，什么是GRADE系统？

GRADE是Grading of recommendations, assessment, development, and evaluations的英文首字母缩写。 GRADE系统可以说是目前系统性回顾以及临床实践指南标准制定过程中应用最广泛的一种评价方法。所谓GRADE，就是通过建议、评价、开发和评估来提供证据质量和推荐强度的分级。在评估融合干预对照的受控分析时，可以用来参考决定是否加入某种干预手段；在回顾性系统审查或指南更新时，可用来评估论证文章的质量。与其他评估方法不同的是，GRADE针对每个结果或者说每个终点指标的证据质量，进行逐一评估，提供推荐强度。GRADE系统并不只是针对前瞻性随机分组临床试验，当观察性研究在经GRADE系统评估后，达到了某些特定的标准，也可以被认定具有较高的论证强度，即“升级”。

2，如何应用GRADE系统去评价文章[3]【图1】？

第一步-确定预设等级：首先根据研究的类型事先预设的等级，如给较为简单的观察性研究标为“低Low”级别，而经过严格控制的随机对照研究就自动标为“高High”等级。

第二步-酌情升降级：根据评审调整预设等级，不管是观察性研究还是随机对照研究，一旦被发现有可识别的偏倚，则需做降级处理。相反，如果出现来自多篇高质量的观察性研究，结论趋于一致的证据也可以被升级。以下是可削弱和增加证据强度的几个因素。

✔  削弱证据强度的因素（降级因素）

• 存在（人群）偏倚风险，如缺乏明确的随机分配方法，缺设盲，不隐蔽序列号、没有遵循理解意向性分析（intention-to-treat analysis），提前终止研究，失访量大等情况；

• 结果的不一致性：如结论中某个指标出现非常显著的离群结果或出现一些无法解释的现象；

• 证据的间接性：在试验中，药品A和药品B并没有直接做比较，但是研究者通过这两种药品分别对某种对照药品（药品C）的比较而得出某些结论，就属于间接证据；

• 结果的不精确性：研究结果的可信区间太宽意味着结果的不精确；

• 存在报告偏倚：如果20项阳性结果研究报告，仅1项未包括在文章中，而30项负面结果的试验研究中的22项未作报告，这就造成了系统回顾时的报告偏倚（publication bias）。

✔  增加证据强度的因素（升级因素）

• 给结论带来很大效应的证据：在某种情况下一个突破性的，足以让人忽略偏倚的大发现，会是一个加分因素；

• 剂量-反应的关系(Dose-response relationship)：当文章能够证明剂量和疗效之间存在一定比例的正/负相关性，这种情况也能增加证据的强度；

• 混杂因素与偏倚趋向：当所有可能的混杂因素只会减少观察到的效果时，这些效果会因为这些似是而非的混杂因素的偏倚而进一步减少。 也就是，实际效果很可能比数据显示的大。 举例来说，在一份 26,000 家医院的研究系统评价中发现，与盈利性私立医院相比，非盈利性公立医院的死亡率较低。 评论者怀疑非盈利性医院中的教学医院（“混杂因素”）可能混淆了这项研究结果，因为非盈利性的教学医院的死亡率通常较低（“偏倚”）。 如果不包括教学医院，公立与私立医院之间的死亡率差距或许会缩小或持平或反转。但当教学医院从非盈利性医院中剔除后分析发现，盈利性私立医院与非盈利性公立医院的死亡率之差实际上更大了 。

第三步-终审定级：最终的GRADE等级分为4级，“高High”, “中Moderate”, “低Low”, “极低Very low”。“High”表示我们非常有信心研究结论反应了实际的效果；“极低Very low”表示真正的效果很可能与估计的效果有本质上的不同。GRADE以结果为中心，对每一项结果都做出评估。终审定级需经过仔细的考量，每发现一个可削弱或增加证据强度的因素，分别降升一级。在评估过程中，等级可能从“高High”变成“极低Very low”，也可能出现一定程度的升级。

第四步-考量推荐的影响因素：强有力的证据不等于高等级的建议。这涉及到影响评价等级的因素，比如成本效益、患者价值观及偏好等。这个步骤类似于临床研究中的敏感性分析，需从侧面考量等级建议的有效性。

第五步-确定推荐强度：当研究报告中临床介入比如椎管内分娩镇痛的效果很明确，且患者的价值观和其他情况都不太可能影响其接受介入的决定，建议就强烈（Strong），即强烈建议；而报告中证据本身很弱，或阳性和阴性结果之间模棱两可，建议则给微弱（Weak），即一般建议。通常参考意见有以下四种情况：强烈推荐“Strong for using”, 一般推荐“Weak for using”, 强烈反对“Strong against using”, 一般反对“Weak against using”）。

图1. GRADE文献结论的五步评估法流程[3]

3，本文中应用的证据质量等级的评估与通用的GRADE有什么不同？

本研究对所有的结局指标均进行了五个方面的偏倚评估，其中包括随机化过程、临床干预的预期偏倚、数据缺失、结果判断及选择性报告结果。通过偏倚评估，把风险定性为“低风险”、“ 不确定风险”或“高风险”。而后开展的证据质量等级由两名审阅者通过GRADE系统独立进行，考虑会降低证据强度的因素与通用的GRADE系统同样的5个因素，证据质量等级分类为：高、中、低和极低。不同的是，本研究中对每个变量的证据进行审查考量后，根据程度轻重给予不同程度的升降级，分为不减分、减1分和减2分，而通用的GRADE系统针对每个因素升/降一级。另外本文中还有一个特别之处，在展示证据的强度时，作者在直接注明中/高/低等级之外，还用了符号“㊉”去表示等级的高低，可以直截了当地认识到哪个变量提供了最强的证据，哪个是相对弱的，使读者一目了然。

参考资料

1

Wikipedia: Birthing Chair. Available at https://en.wikipedia.org/wiki/Birthing_chair. Accessed Feb 27th 2022.

2

Souza JP, Miquelutti MA, Cecatti JG, Makuch MY. Maternal position during the first stage of labor: A systematic review. Reproductive Health. 2006 Dec;3(1):1-9.

3

Goldet G, Howick J. Understanding GRADE: an introduction. Journal of Evidence‐Based Medicine. 2013 Feb;6(1):50-4.

中文引用｜张惠欣，周樱，郑勤田，汪珩，金平，Anna Huang，郑婵凡，黄琴，刘宇燕，胡灵群. 文献评判┃硬膜外镇痛产妇用花生球助产的有效性：荟萃分析和系统综述[J]. J NPLD-GHI. 2022 Feb 28;11(2):28.

英文引用｜Zhang HX, Zhou Y, Zheng QT, Wang H, Jin P, Anna Huang,  Zheng CF, Huang Q, Liu YY, Hu LQ. Journal Club: Effectiveness of the peanut ball use for women with epidural analgesia in labour: a systematic review and meta-analysis[J]. J NPLD-GHI. 2022 Feb 28;11(2):28.

Journa l of No Pain Labor & Delivery 

- Global Health Initiative 

（ISSN: 2475-711X）