大手术后重症监护病房的使用率与护士工作环境的研究

摘要

背景：

不同医院的手术后ICU使用率存在很大差异。目前尚不清楚护士工作环境与患者转入ICU的几率是否有关，以及有多大程度的关联。

目的

探讨医院护士工作环境与患者转入ICU的可能性及术后死亡率的关系。

方法

对453家医院的269 764名成人外科患者进行了横断面研究。应用Logistic回归模型评估工作环境对患者转入ICU的几率和死亡率的影响。

结论

在护士工作环境较好的医院里，患者住进ICU的可能性较小，死亡的可能性也较小。护士工作环境更好的医院，有助于让术后患者入住护理级别较低的病房。

关键词

重症监护病房、护士、实践模式、护理质量

在美国，随着对重症监护病房（ICU）的需求持续增加，权衡将患者送入ICU的风险和收益仍然是一项持续的挑战。在手术患者中，术后转入ICU并不总是与高生存率相关，ICU潜在的风险对患者有重要的影响。例如，ICU护理可能会包括更多潜在的不必要的有创操作和检查，增加患者谵妄或感染的风险。了解转入ICU的可改变因素对优化患者预后至关重要。

重症医学会指南建议，在决定是否进入ICU时，应考虑患者的需求（如需要生命支持疗法增加康复概率）和医院特征（如可用的临床专业知识、可用床位）。然而，对于许多患者来说，很难预测ICU护理的益处。因此，医院可自由决定患者所需的护理水平。医院对ICU住院的判断情况可以解释ICU使用率的广泛差异。例如，对术后患者的研究发现，对于接受相同手术的患者，各医院的ICU住院率从不到5%到100%不等。在ICU使用率差异的研究中，17%至19%的差异归因于医院，而与患者特征无关。目前对各医院ICU使用差异的具体原因了解甚少，至于医院护士的工作环境与患者进入ICU的可能性之间的关系，我们就知道得更少了。

我们假设，医院护士的工作环境与患者入住ICU有关，因为在大多数情况下，护士为患者提供24小时的直接护理。研究表明，当护士有可管理的工作量，工作环境有助于护士-医生关系、临床自主、支持性管理和护理领导时，患者会获得更好的预后，包括较低的死亡率和抢救失败率。手术患者术后需密切监护，如不能及时发现早期预警信号并治疗，那么临床恶化等并发症可能会危及生命。由于他们的专业实践和直接护理，护士是预防、识别和治疗术后并发症的一线工作者。

本研究的目的是分析护士工作环境与ICU入住率和死亡率之间的关系，目标人群是进行一般、矫形手术或血管手术的医保患者。我们假设，在护士工作环境更好的医院中，外科患者入住ICU的可能性更小，而没有入住ICU的患者也不会有更高的死亡率。

材料与方法

数据来源与样本

我们对2006年1月至2007年10月间接受外科手术的医保患者进行了一项回顾性观察研究，即缴纳医疗保险、年龄在65岁及以上的进行了一般、矫形手术或血管手术的患者。我们排除了没有ICU的医院（即没有ICU收入代码）或从其他ICU转来的患者。如果患者在研究期间多次住院，则选择第一次外科住院进行分析。

该调查通过邮件的方式随机抽取了加利福尼亚州、佛罗里达州、新泽西州和宾夕法尼亚州4个州的注册护士，回复率为36%（约34000名护士）。在调查中，护士评价其工作环境的特点（例如，护士和医生的团队合作，足够的人员和资源，临床自主）。 美国医院协会年度调查提供了关于医院特征的数据，包括规模、教学状况和技术能力。

结果变量

        研究的患者结局包括转入ICU、住院死亡率和30天死亡率。住院死亡率定义为在ICU住院期间发生的死亡。30天死亡率定义为在入院后30天内发生的死亡。此外，我们核实了多个结局、ICU住院或住院30天内死亡，以确定如果患者住进ICU，本可以避免的死亡  。

护士工作环境

      在我们的分析中，预测变量是护士工作环境，通过使用护理工作环境量表（PES-NWI）来测量。PES-NWI是一个有31个条目的量表，有5个分量表，用于衡量专业护理实践，包括质量、人员配备、资源和专业间沟通。研究人员用李克特量表（Likert）对18个问题进行打分，分为4个级别，从非常不同意到非常同意，分数越高表示工作环境越好。汇总每家医院护士的回复结果，以获得医院的平均得分；然后将医院划分为工作环境良好（前25%）、中等（中间50%）或差（后25%）。

分析

        用描述性统计方法总结患者和医院的特征。使用X2检验，我们评估了在不同医院工作环境组中ICU住院率和死亡率的差异。采用多水平logistic回归模型来评估护士工作环境对患者预后的影响。采用Stata 15统计软件进行数据管理和分析  。          

结果

在453家医院中确定了269764名接受普通、矫形手术或血管手术的患者。12%的患者在住院期间住进了ICU。不同手术组的ICU住院情况存在显著差异，血管外科手术患者使用ICU的比例最高（47.4%），其次是普通（18.2%）和矫形手术（5.9%）。在所有手术患者中，住院死亡率为1.8%，30天死亡率为3.1%。

分析得出，相比于护士工作环境中等的医院，在护士工作环境好的医院中，患者入住ICU的几率、住院死亡率和30天死亡率明显降低。手术患者ICU住院的几率下降了16%，住院死亡率下降了12%，30天死亡率下降了11%，被送进ICU的几率或30天死亡率降低了15%。

相比于护士工作环境差的医院，在护士工作环境好的医院，ICU住院的几率降低了29%，住院死亡率降低了23%，30天死亡率降低了21%，入住ICU或30天死亡率降低了28%。护士工作环境差的医院ICU使用率最高，30天死亡率最高（16.1%）；在护士工作环境最好的医院，患者死亡率最低（12.1%）。

讨论

主要研究成果

在本研究中，我们发现，在护士工作环境好的医院，手术患者转入ICU的可能性明显低于护士工作环境中等或工作环境差的医院。此外，没有转入ICU的患者死亡率明显降低，这表明拥有良好护士工作环境的医院可能更适合在非ICU环境中提供高质量的护理，比如外科病房。  

在之前的研究中，研究人员发现患者情况不同的医院有相似的ICU使用率，这表明制度因素可能会影响患者转入ICU的决定。我们的研究对不同医院ICU使用差异的潜在因素和潜在解决方案带来了新的认识：护士的工作环境。良好的护士工作环境可以促进高质量的专业实践和临床护理，包括专业自主、有效的领导和专业间的沟通、临床决策的包容性、充足的人员配备和患者护理相关资源。  

在ICU内，由于危重患者的复杂性，护士通常承担着一部分跨专业的工作。这种基于团队的结构要求所有成员理解每个角色的独特贡献，并密切协作以实现共同的目标。因此，ICU护士保持着高度的临床决策和自主权，他们拥有高效的团队合作。在环境良好的内科-外科病房工作的护士可能也有这些相同的特点，这可能解释了为什么在良好的护士工作环境中，患者转入ICU的几率较低。在拥有良好工作环境的外科病房里，外科医生可能更倾向于让他们的术后患者转入外科病房里，而不是ICU。  

重要的是，护士工作环境的特点可以通过医院领导进行改进和完善。例如，美国护士资格认证中心磁性认证计划就是一种改善护士工作环境的循证方法。这一自愿性计划为改变组织的工作环境提供了蓝图。磁性称号授予那些支持优化护士工作环境的医院。申请磁性认证的过程平均需要4.25年，这表明发展和维持支持专业护理的文化需要时间的投资。这种投资对医院和患者都是有益的，因为磁性医院拥有更好的结果。在磁性认证医院接受治疗的患者死亡率和抢救失败率较低，说明磁性认证医院的护士能够更好地发现患者病情恶化并进行干预，防止并发症的发生。  

除了磁性认证计划，医院可以例行评估护士工作环境的质量。PES-NWI是使用最广泛的测量护士工作环境质量的工具，它可以提供重点的干预措施，以加强护士工作环境和监测变化的时间。在PES-NWI分类的基础上，Twigg和McCullough的一项研究总结了改善医院护士工作环境的具体策略。策略包括确保护士在医院中的服务，创建护理研究委员会并鼓励其成员出席会议，为护士管理人员提供领导能力发展平台，制定足够的护士配备模式，并建立护士-医生领导的模式。本研究的结果表明，在未来的研究中，研究者应该考虑将护士工作环境作为一种可改变的干预措施，以减少ICU使用率的变化。

      在新冠大流行的背景下，我们的研究结果影响尤为显著，因为疫情给卫生保健系统和提供者带来了巨大的压力，需要满足急剧增长的急症和重症护理需求。一项针对全美学术卫生中心的调查发现，为了在疫情期间进行调整，三分之二的医院增加了新员工或改变了人员配备比例，近一半的医院增加了住院床位，尤其是ICU床位。研究结果表明，如果在大流行前，医院有良好的护士工作环境和足够的护士在初级病房中安全地护理患者，则可能会减少ICU床位的需求量。

局限性

       这项研究的局限性。 首先，我们研究的数据来源是从2006年到2007年，因为没有其他数据供我们研究尽可能多的医院中关于护士工作环境和患者的信息类型。 本研究是第一个将护士工作环境与ICU使用率直接联系起来的研究。未来的研究需要考虑到医院特征的已知变化，为了证实我们在本研究中发现的护士工作环境和ICU使用之间的关系，还需要在其他患者群体中进行研究。其次，行政数据的使用限制了捕获某些相关信息的能力，例如ICU转入是计划的还是非计划的，ICU转入是在手术后还是在住院期间。第三，该研究的队列由医保患者组成，可能不适用于65岁以下或非美国医疗保健系统的患者，尽管这部分占美国医院和ICU住院患者的很大比例 。

结论

与护士工作环境较差的医院相比，护士工作环境较好的医院患者术后使用ICU的几率和死亡率较低。拥有更好护士工作环境的医院可以更好地在不影响患者死亡率的情况下，在低级别护理环境中为患者提供护理，从而避免不必要的ICU住院。结果表明，通过改善医院护士工作环境，可以减少ICU使用率。

（河南宏力医院  徐艳朵 翻译）

（北大医学部  王智帆  审核校对）

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