关注！国家卫健委下发七大慢性病县域分级诊疗技术方案，涉及护理工作内容系列解读（五）

      2022年1月28日，国家卫健委官网发布《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》（以下简称《通知》），文件内容涉及慢性肾脏病、高血压、血脂异常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、糖尿病七大慢性病，旨在进一步推进分级诊疗相关工作。

    《通知》附有七种慢性疾病分级诊疗技术方案，分别从疾病描述、县域不同医疗机构功能定位、分级诊疗服务路径、双向转诊标准、患者筛查、诊断与评估、患者治疗、患者管理，六大方面予以详细说明，其中第二部分用流程图的方式清晰直观地指示各种疾病分级诊疗临床路径。（详见文件原文）

      实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，护士作为患者接触最密切的医疗照护者，在各级医疗机构的各个转诊诊疗环节，都会密切参与，针对七大慢病的县域分级诊疗方案，尤其是县域的护士们更应对“文件”内容进行深入学习，以便更好地与医生、患者及家属协作，做好慢性病的分级诊疗及全流程管理，改善慢性患者的健康结局，提升生活质量。

       中卫护研院将从护理人角度，详细解读《通知》，为一线工作者梳理七种慢性病诊疗技术方案的脉络，总结各类慢病的护理要点，提炼在县域慢病分级诊疗过程中所需要护士理解和掌握的护理知识要点，供护理同仁参考使用。  

（五）县域脑血管病分级诊疗技术方案

         脑血管病是一组因脑血管病变引起的脑功能障碍，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，目前是我国居民最主要的死亡原因和成人致残原因之一。护理人员是诊疗环节的重要参与者，解读《县域脑血管病分级诊疗技术方案》（以下简称《方案》），有助于对病情稳定、生命体征平稳的脑血管病患者。提供护理服务，制定合理宣教内容，提高患者的照护质量  。

     《方案》内容依据分级诊疗临床路径展开（图1），各医疗机构护理人员应遵循该临床路径开展患者诊疗护理工作。

图1 县域脑血管病分级诊疗临床路径

    注：①-⑫的具体内容对应文中相应编号的内容（本文略）

一、各级医疗机构双向转诊标准中，各级护理人员应相应掌握筛查、评估、诊断要点。

1        

对于一般人群建议每6个月筛查血压、血糖。

2        

对于脑血管病恢复期居家康复者，建议每3个月随访危险因素、控制情况及药物服用情况。

3        

同时具备以下三个因素，视为脑卒中高危人群，建议行颈动脉血管超声检查：

年龄、遗传因素、高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、不良生活方式、超重或肥胖和高同型半胱氨酸血症等。

4        

急性脑血管病初筛流程（图2）

图2 急性脑血管病初筛流程

5        

脑血管病急性期评估病史采集内容包括：病史、既往史、个人史、生活方式、女性妊娠史，体力活动，用药史等。

6        

实验室检查常规检查项目包括：快速血糖、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等。

7        

必要时检查：妊娠试验、腰穿、易栓症等。

8        

根据患者病情选择以下检查项目，评估靶器官功能损害（图3）：

图3 评估靶器官功能损害的检查项目

9            

脑血管病的诊断标准（参照中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南共识专家委员会制定的各类脑血管疾病诊断要点，详情可参考《方案》原文），包括：

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准、短暂性脑缺血发作诊断标准、自发性脑内出血诊断标准、蛛网膜下腔出血诊断标准、颅内静脉系统血栓形成。

10            

脑血管病急性期并发症包括：脑水肿、颅内压增高、梗死后出血、癫痫、吞咽困难、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞、消化道出血等。

二、参与患者治疗（适用各级医疗机构护理人员）  

1  

健康生活方式及危险因素控制

（1）合理膳食：  低盐（每天<6g盐），低脂饮食，若合并糖尿病，需糖尿病饮食。

（2）控制肉类食物：  减少红肉类至每周最多1～2次

（3）增加蔬菜和水果摄入：  每天>400g蔬菜+水果

（4）控制体重，适当运动：  每周体育锻炼≥3次、且每次≥30min，并坚持形成习惯。

（5）戒烟限酒，不要吸烟，避免接触二手烟。

（6）避免过量饮酒：  男性<20g酒精/日，女性<10g酒精/日

（7）保持心理平衡，必要时进行心理健康教育及健康疏导。

（8）中医辨证调养  。

2  

急性缺血性脑卒中的特异性治疗包括再灌注治疗（静脉溶栓治疗、血管内介入治疗）和抗血小板药物治疗。

3  

短暂性脑缺血发作的急性期药物治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗。

4  

自发性脑内出血的内科治疗：控制血压、控制血糖、监测血糖、药物治疗（不推荐常规使用止血药物）、并发症治疗（颅内压增高的管理、癫痫发作、DVT和肺栓塞的防治）。

5  

自发性脑内出血的外科治疗：

（1）脑实质出血：应根据患者病情个体化选择外科手术或微创手术治疗，不推荐无选择地使用外科或微创手术。

（2）脑室出血：目前缺乏手术治疗脑室内出血的循证医学证据。

（3）脑积水：对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流术，以缓解颅内压增高  。

6  

蛛网膜下腔出血的治疗：密切监测生命体征和神经系统体征的变化，保持气道通畅。避免用力及情绪波动，保持大便通畅、降低颅内压、维持水电解质平衡、加强护理预防尿路感染和吸入性肺炎、防治并发症。

7  

颅内静脉系统血栓形成的治疗：密切监测生命体征和神经系统体征的变化、降低颅内压、保护视神经、抗癫痫治疗、对症支持治疗、积极治疗病因、抗凝和溶栓治疗（经足量抗凝治疗无效，且无颅内出血的重症患者，在有相应治疗能力的医院，可在监护条件下慎重实施局部溶栓治疗）。

8  

县级医院设立脑血管病随访门诊，实施脑血管病患者的二级预防，随访内容包括：

（1）3个月及6个月（神经功能及康复评价、药物服用情况、血液学指标），

（2）出院1年（同前，加头CT及颈部血管超声及TCD）  。

三、配合临床医师，做好患者管理

1     

根据患者病情进行出院计划和随访方案的个体化制定，随访内容包括脑血管病是否复发，是否规范化药物及康复治疗，药物和（或）手术治疗安全性及有效性，接受中医药治疗的患者，定期评估其症候群的变化。

2      

制定宣教内容，帮助患者认识脑血管病的危害，知晓脑血管病常见症状和防治知识，提高防治知识知晓率。学习如何调整饮食、戒烟限酒、适当运动、保持心情愉快等保健知识，增强防治脑血管病的主动性及药物治疗的依从性，提高与医师沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高健康管理效果。  

3      

中医健康管理（可参考《方案》原文）。  

      护士是慢性病患者全生命周期管理的“主力军”，可参考《方案》中的医疗行为规范，做好脑血管病患者慢病全流程管理，尤其是院外延续护理。

  下一期，让我们走近慢性阻塞性肺疾病的分级诊疗方案，从护理角度解读《通知》，更新一下慢阻肺疾病的相关知识吧！

（中卫护研院 黎楠）