解读：管理脓毒症/脓毒性休克的国际指南（2021版）...（续）

六、血流动力学管理：

32      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议使用晶体作为复苏的一线液体。（强烈建议，证据质量中等）

33      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议使用平衡晶体代替生理盐水进行复苏。（弱建议，证据质量低）

34      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议在接受大量晶体治疗的患者中使用白蛋白，而不是单独使用晶体治疗。（弱建议，证据质量中等）

35      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们不建议使用人工胶进行复苏。（强烈建议，证据质量高）

36      

对于发生脓毒症和脓毒性休克的成人，我们不建议使用明胶进行复苏。（弱建议，中等质量）

37      

对于发生脓毒性休克的成年人，我们建议使用去甲肾上腺素作为一线药物，而不是其他血管升压药。（强烈建议）

l 多巴胺（质量证据高）  

l 加压素（证据质量中等）  

l 肾上腺素（质量证据低）  

l 血管加压素（质量证据低）  

l 血管紧张素Ⅱ（证据质量极低）  

评论：在无法获得去甲肾上腺素的情况中，可以使用肾上腺素或多巴胺作为替代品，但我们应尽可能使用去甲肾上腺素。使用多巴胺和肾上腺素时，应特别注意有心律失常风险的患者。  

38      

对于MAP水平不足的脓毒性休克患者，我们建议联合使用去甲肾上腺素和血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。（弱建议，证据质量中等）  

评论：在实践中，通常在去甲肾上腺素的剂量在0.25-0.5μg/kg/min范围内时开始使用血管加压素。  

39      

对于发生脓毒性休克和MAP水平不足的成人，在使用去甲肾上腺素和血管加压素的基础上，我们建议加用肾上腺素。（弱建议，低质量证据）

40      

对于发生脓毒性休克的成人，我们不建议使用特利加压素。（弱建议，证据质量低）

41      

对于发生脓毒性休克的心功能不全的成人患者，如果有足够的容量状态和动脉血压时仍持续灌注不足，我们建议在去甲肾上腺素中添加多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱建议，证据质量低）

原因：多巴酚丁胺和肾上腺素是最常用的强心药。生理学研究表明，多巴酚丁胺能够增加CO和氧的转运，增加内脏灌注和组织氧合，改善粘膜内酸中毒和高乳酸血症。

42      

对于发生脓毒性休克和心功能不全的成人患者，如果有足够的容量状态和动脉血压时持续灌注不足，我们不建议使用左西孟旦。（弱建议，证据质量低）

原因：左西孟旦与无肌力药物相比，成功脱离机械通气的可能性较低，室上性心律失常的风险较高。

43      

对于发生脓毒性休克的成人，我们建议在可行的情况下，如果资源允许，尽快使用有创动脉血压监测，而不是无创监测。（弱建议，证据质量很低）

原因：插入动脉导管可以安全、可靠、连续地测量动脉压力，并进行实时分析，以便根据即时、准确的血压信息做出治疗决定。一旦不再需要连续的血流动力学监测，就应尽快拔掉动脉导管，以最大限度地降低并发症的风险。

44      

对于发生脓毒性休克的成人，我们建议从外周静脉开始使用血管升压药来恢复MAP， 而不是直到中心静脉通路开通后才开始使用。（弱建议，证据质量很低）

评论：外周使用血管升压药应仅在短期内使用，并在肘前窝内或肘前窝附近的静脉给药。

45      

对于初次复苏后仍有低灌注和容量消耗迹象的脓毒症和脓毒症休克患者，没有足够的证据建议在复苏的前24小时使用限制性和自由性给液策略。

评论：只有当患者出现低灌注迹象时，才应进行液体复苏。

七、机械通气：

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没有足够的证据支持对脓毒症引起低氧性呼吸衰竭的成人使用保守的氧靶点治疗。

47      

对于发生脓毒症引起低氧性呼吸衰竭的成人，我们建议使用经鼻高流量氧疗，而不是无创通气。（ 弱建议，证据质量低）

48      

在脓毒症引起低氧性呼吸衰竭的患者中，与有创通气相比，没有足够的证据支持使用无创通气。

原因：NIV可导致面罩相关的不适、因泄漏导致未识别的患者呼吸机不同步以及胃部充气。

49      

对于发生脓毒症引起ARDS 的成人，我们建议使用低潮气量通气策略（6 mL/kg），而不是大潮气量策略（>10 mL/kg）。（强烈建议，证据质量高）。

50      

对于发生脓毒症引起严重ARDS的成人，我们建议使用30 cmH2O 的平台压力上限目标。（强烈建议，证据质量中等）

51      

对于发生脓毒症引起中到重度 ARDS的成人，我们建议使用较高的PEEP。（弱建议，证据质量中等）

52      

对于发生脓毒症引起呼吸衰竭（无ARDS）的成人，我们建议使用低潮气量通气，而不是大潮气量通气。（弱建议，证据质量低）

53      

对于发生脓毒症引起中到重度 ARDS的成人，我们建议使用传统的肺复张。（弱建议，证据质量中等）

54      

当使用肺复张时，我们不建议使用PEEP递增滴定/策略。（强烈建议，证据质量中等）

55      

对于发生脓毒症引起中到重度 ARDS的成人，我们建议每天使用12个小时以上的俯卧通气。（强烈建议，证据质量中等）

56      

对于发生脓毒症引起中到重度 ARDS的成人，我们建议间断推注肌松药，。（弱建议，证据质量中等）

原因：ICU中使用神经肌肉阻断剂（NMBA）最常见的适应症是促进机械通气。这些药物可以改善胸壁顺应性，防止呼吸不同步，降低气道峰值压力。此外，NMBA 的使用可通过减少呼吸功来减少耗氧量。重要的是，如果使用NMBA，临床医生必须确保患者有足够的镇静和镇痛。

57      

对于发生脓毒症引起严重 ARDS 的成人，我们建议在有基础设施支持、经验丰富的中心，常规机械通气失败时，建议使用静脉-静脉（V-V）ECMO。（弱建议，证据质量低）

八、其他治疗方法

58      

对于发生脓毒性休克且持续需要血管升压药治疗的成人，我们建议静脉注射皮质类固醇。（弱建议，证据质量中等）

评论：发生脓毒性休克的成人患者使用的典型皮质类固醇是静脉注射氢化可的松，剂量为200毫克/天，每6小时静脉注射50毫克或连续输注。建议开始使用去甲肾上腺素或肾上腺素≥0.25mcg/kg/min 至少4小时后启动，以维持目标MAP。

59      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们不建议使用血液灌流。（弱建议，证据质量低）

60      

没有足够的证据支持使用其他血液净化技术。

61      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议使用限制性（而不是过度宽松）输血策略。（强烈建议，证据质量中等）

评论：限制性输血策略通常包括血红蛋白浓度为70g/L的输血阈值；然而，红细胞输注不应仅以血红蛋白浓度为指导。需要评估患者的总体临床状况，并考虑放宽输血阈值，如发生急性心肌缺血、严重低氧血症或急性出血时。

62      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们不建议静脉注射免疫球蛋白。（弱建议，证据质量低）

63      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，以及有消化道出血风险的患者，我们建议使用应激性溃疡预防。（弱建议，证据质量中等）

64      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议使用药物预防VTE，除非存在此类治疗的禁忌症。（强烈建议，证据质量中等）

65      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议使用低分子肝素来预防VTE，而不是普通肝素。（强烈建议，证据质量中等）

66      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，与单独药物预防相比，我们不建议联合使用药物和机械预防。（弱建议，证据质量低）

67      

对于需要肾脏替代治疗的AKI成人患者，若发生脓毒症或脓毒性休克，我们建议使用连续或间歇肾脏替代治疗。（弱建议，证据质量低）

68      

AKI成人患者若发生脓毒症或脓毒性休克，在没有明确的肾脏替代治疗指征时，我们不建议使用肾脏替代治疗。（弱建议，证据质量中等）

69      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议血糖水平≥180mg/dL（10 mmol/L）时开始胰岛素治疗。（强烈建议，证据质量中等）

评论：胰岛素治疗开始后，目标血糖范围为144-180 mg/dL（8-10mmol/L）。

70      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们不建议静脉注射维生素C。（弱建议，证据质量低）

71      

对于发生脓毒性休克和低灌注诱导乳酸酸中毒的成人，我们不建议使用碳酸氢钠疗法来改善血流动力学或减少血管升压药的剂量。（弱建议，证据质量低）

72      

脓毒性休克患者若出现严重代谢性酸中毒（pH≤7.2）和AKI（AKI评分2或3）， 我们建议使用碳酸氢钠治疗。（弱建议，证据质量低）

73      

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议早期（7小时内）开始肠内营养。（弱建议，证据质量极低）

九.总结

1、脓毒症患者在ICU的长期护理中，通常面临着漫长而复杂的康复道路。不仅要克服身体康复方面的挑战，而且在组织和协调护理的方式上也存在很大的不确定性，既要促进康复、避免并发症及复发，又要确保患者所接受的护理与患者和家庭的护理目标相匹配。

2、持续关注患者长期结局和治疗目标：宣教、出院计划、随访、康复治疗等。

（新疆巴州人民医院ICU  杜金虎 翻译）  

（北大医学部  王智帆 审核校对）  

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