麻醉前应用抗胆碱能药物的广东省专家共识 （２０２１版）

麻醉前应用抗胆碱能药物的广东省专家共识 （２０２１版）

【编者按】 本专家共识在广东省医学会麻醉学分会第 １１届委员会主任委员、副主任委员指导下，由姚 伟锋教授执笔并参考 ２０１６版《麻醉前应用抗胆碱能药物的专家共识》撰写，供临床麻醉工作者参考。 

【摘要】 抗胆碱能药物在临床应用历史悠久，最初被应用于呼吸系统疾病的治疗。目前，抗胆碱能药物 作为重要的术前用药，其术前应用是保证临床麻醉安全实施的重要措施，在促进患者术后快速康复中扮演重 要角色。目前抗胆碱能药物种类较多，作用机制不同，术前规范并合理使用抗胆碱能药物可防范麻醉及手术 因素所致的风险，保证患者围手术期安全，提高围手术期麻醉管理质量。为进一步规范术前抗胆碱能药物使 用，受广东省医学会麻醉学分会的委托，本专家共识邀请省内相关领域麻醉专家，根据国内外最新研究进展 和专家共识及指南，结合各中心术前应用抗胆碱能药物的临床实践经验，从抗胆碱能药物在临床麻醉中的应 用及在围手术期的应用、麻醉前应用抗胆碱能药物的选择与考虑、抗胆碱能药物的用法用量及注意事项等方 面，对术前应用抗胆碱能药物的要点进行阐述。

麻醉与围术期医学是现代舒适化医疗发展进步 的重 要 支 持 和 保 障。随 着 术 后 加 速 康 复 外 科 （ＥＲＡＳ）理念的提出，麻醉学科不仅需保证临床麻 醉安全有效，还需维护机体围术期功能的平衡和内 环境的稳定，从而最大程度地降低麻醉相关并发症、 促进患者术后快速康复、改善长期预后和生活质量。 麻醉前评估与准备是保证临床麻醉安全实施的重要 环节，术前有效评估可优化术前准备与围术期管理； 合适的麻醉前用药可解除患者焦虑，有利于减轻术 中应激、减少麻醉手术相关并发症。抗胆碱能药物 作为麻醉前用药之一，主要目的是预防自主神经不 良反射、镇静、缓解焦虑、提高痛阈、减少气道分泌物 等。目前，麻醉前应用的抗胆碱能药物主要包括阿 托品、东莨菪碱、格隆溴铵与盐酸戊乙奎醚。由于作 用于不同的毒蕈碱型（Ｍ型）胆碱受体亚型，各自的 药理作用、适应证及不良反应存在差异。因此，规范 术前个体化抗胆碱能药物的选择与合理使用，是防 范麻醉及手术因素所致的风险及保证患者围术期安 全的重要环节。

１ 抗胆碱能药物在临床麻醉中的应用 

常用的麻醉前用药包括镇静催眠类药物、麻醉 性镇痛药、神经安定类药物、抗胆碱能药物、抗组胺 药等［１］。合适的麻醉前用药，可稳定患者情绪、减 少口咽、呼吸道及胃液的分泌、降低反流误吸风险、 预防气管插管刺激可能诱发的自主神经反射、提高 痛阈、减少麻醉前有创操作带来的疼痛和应激、减少 阿片类药物的用量，促进麻醉诱导过程平稳。其中， 抗胆碱能药物是常用的麻醉前用药，可通过作用于中枢及外周神经节后胆碱能受体，具有镇静、解除多 种平滑肌紧张、松弛气管支气管、抑制腺体的分泌， 预防插管时喉刺激以及术中牵拉诱发的迷走神经反 射导致的心率减慢，对抗多种麻醉药物导致的心动 过缓等作用［２］。结合患者病情及手术麻醉特点，针 对性、个体化的选用合适的抗胆碱能药物，有利于减 少麻醉与手术并发症，增加患者围术期安全，促进患 者术后早期快速康复。 

２ 抗胆碱能药物在围术期的应用

２．１ 药理作用 

能与乙酰胆碱（ＡＣｈ）特异性结合 的受体称为胆碱能受体（ａｃｅｔｙｌｃｈｏｌｉｎｅｒｅｃｅｐｔｏｒ），可 分为 Ｍ型和烟碱型（Ｎ型）受体。根据药理学分类， Ｍ受体分为 Ｍ１～Ｍ５五种亚型［３］，中枢主要是 Ｍ１、 Ｍ２、Ｍ４、Ｍ５亚型，外周神经主要是 Ｍ１、Ｍ２和 Ｍ３亚 型。Ｍ型受体主要分布于节后胆碱能神经纤维所 支配的效应器细胞膜上，当 ＡＣｈ与 Ｍ型受体结合 后，可产生一系列副交感神经末梢兴奋效应，包括抑 制心脏活动减慢心率，收缩支气管平滑肌引起气道 痉挛、收缩胃肠道平滑肌诱发胃肠绞痛、收缩膀胱逼 尿肌促进排尿，以及促进消化腺、汗腺分泌等作用。Ｍ型受体亚型的分布和功能对临床具有重要意义， 麻醉前应用的抗胆碱能药物均为 Ｍ型受体的阻滞 剂，主要作用于 Ｍ１、Ｍ２、Ｍ３型受体，各类 Ｍ型受体 亚型的分布及生理功能总结归纳于表 １。Ｍ型受体 阻滞后产生的药理作用与激动后相反。

２．２ 常用的抗胆碱能药物对麻醉的影响

目前，麻 醉前常用的抗胆碱能药物（Ｍ受体拮抗剂）包括阿 托品、东莨菪碱、格隆溴铵与盐酸戊乙奎醚。依据药 物对 Ｍ受体亚型的选择性，可分为非选择性和选择 性 Ｍ受体拮抗剂。阿托品、东莨菪碱可非选择性阻 断多种亚型的 Ｍ受体，格隆溴铵是选择性 Ｍ３受体 拮抗剂，而盐酸戊乙奎醚则可选择性作用于 Ｍ１、Ｍ３ 受体，而对 Ｍ２受体作用不敏感。以下分述这几种 抗胆碱能药物的药理作用及研究进展。

２．２．１ 阿托品 

阿托品是临床上最常用的 Ｍ受体 拮抗剂。麻醉前应用 ０３～０５ｍｇ可见口咽及气道 分泌物明显减少，有利于气管插管口咽部暴露和防 止分泌物误吸。阿托品对心脏 Ｍ２受体作用较强， 在小剂量（０２～０３ｍｇ）时，由于阻断副交感神经 节突触前膜上的 Ｍ１受体，促进 ＡＣｈ释放，而使心率 短时间内轻度减慢。增大阿托品的剂量（０４～０６ ｍｇ），可阻滞心脏窦房结的 Ｍ２受体而抑制迷走神经 反射亢进所致的严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、 甚至窦性停搏等，增快心率，因而阿托品实验也常用 于辅助诊断病态窦房结综合征；同时，阿托品具有剂 量依赖性的兴奋或抑制中枢神经系统作用。临床 上，阿托品可使多种平滑肌兴奋性降低，适用于胃肠 镜检、胃肠绞痛、膀胱刺激症状，复合吗啡等可用于 胆绞痛和肾脏绞痛。阿托品能抑制宫颈网状神经纤 维和肾上腺素（或去甲肾上腺素）对宫颈的兴奋作 用而使宫颈松弛，可反射性加强宫缩，促进产程进 展［４］。阿托品可扩张外周血管，因面部血管扩张可 出现潮红、灼热反应，但不影响血压。此外，阿托品可 用于抗感染中毒性休克和解救有机磷酸酯类中毒。 

２．２．２ 东莨菪碱 

东莨菪碱是一种颠茄生物碱，作 为一种非选择性 Ｍ型受体拮抗剂，具有外周抗毒蕈 碱效应和中枢镇静、止吐、遗忘作用。东莨菪碱的呼 吸兴奋作用、抗晕动病和抗震颤麻痹作用、对腺体分 泌的抑制作用均较阿托品强，而对心脏、胃肠道和支 气管平滑肌的作用较阿托品弱。虽然其在血浆中的 半衰期较短，但其剂量依赖性的不良反应（特别是 幻觉、眩晕和嗜睡等）或较高剂量导致的过度兴奋 和焦躁不安在临床工作中需引起重视［５］。东莨菪 碱作为一线单药治疗或与其他药物联合治疗成人术 后恶心呕吐（ＰＯＮＶ）具有安全性和有效性［６－７］。此 外，东莨菪碱疏通肺微循环的作用，有利于稳定新冠 肺炎患者的生命体征［８］。 

２．２．３ 格隆溴铵 

格隆溴铵是一种长效季铵类胆 碱能受体拮抗剂，具有较强抑制胃液分泌及调节胃肠蠕动作用，主要用于治疗慢性胃炎、胃及十二指肠 溃疡等。格隆溴铵的抗唾液分泌作用比阿托品更 强，但没有中枢性抗胆碱活性，静注或肌注可用于麻 醉前给药，以抑制腺体、唾液分泌。一项 ＲＣＴ实验 表明，与阿托品相比，格隆溴铵也可安全地用于预防 新斯的明诱导的心率减慢，且格隆溴铵更有利于患 者的心 率 维 持 稳 定，但 可 能 增 加 术 后 尿 潴 留 风 险［９］。此外，由于格隆溴铵对胆碱 Ｍ３受体有较高 的选择性，可特异性结合并抑制支气管平滑肌上的 Ｍ３受体，目前主要将其开发为粉雾剂用于 ＣＯＰＤ的 治疗。有作者提出格隆溴铵粉雾剂在治疗哮喘和 ＣＯＰＤ时，除支气管舒张效应外，还 具 有 抗 炎 作 用［１０］。

２．２．４ 盐酸戊乙奎醚 

盐酸戊乙奎醚可选择性作 用于 Ｍ１、Ｍ３受体，而对 Ｍ２受体作用较弱［１１］，保留 了其负反馈调控乙酰胆碱释放的生理功能，因而对 心率影响小。围术期使用盐酸戊乙奎醚能选择性作 用于气道和肺组织中的 Ｍ１、Ｍ３受体，可有效抑制 腺体分泌、松弛气道平滑肌、降低肺的弹性阻力、增 加肺顺应性，从而改善术中肺部通气和氧合，降低术 后肺部感染、肺不张等并发症的发生［１２－１３］。因盐酸 戊乙奎醚不作用于心脏 Ｍ２受体，可有效避免术前 抗胆碱能药物引发的心率增快和心肌耗氧量增加， 因而常作为一些特殊患者（如严重高血压、非稳定 性心绞痛、甲状腺功能亢进等）的术前用药。盐酸 戊乙奎醚药效维持时间长且不良反应小，抑制迷走 神经而松弛内脏平滑肌，因而常用于胃肠镜检、宫腔 镜检等操作［１４］。盐酸戊乙奎醚可预防围术期迷走 神经反射亢进，麻醉诱导后即刻给予盐酸戊乙奎醚 （剂量 １０μｇ／ｋｇ，最大 ０５ｍｇ），可显著减少斜视手 术患者术中眼心反射发生率和 ＰＯＮＶ发生率，且不 影响患者术后的复苏情况［１５］。老年患者中枢胆碱 能系统神经元退化，ＡＣｈ酯酶、ＡＣｈ转移酶以及 ＡＣｈ受体均相应减少，并对胆碱能药物的敏感性增 强。因此，盐酸戊乙奎醚在老年患者中的应用需考 虑其对术后认知功能的影响，并采用个体化治疗。术前给予盐酸戊乙奎醚或东莨胆碱并不增加术后认 知功能障碍 （ＰＯＣＤ）和 术 后 谵 妄 （ＰＯＤ）的 发 生 率［１６］，盐酸戊乙奎醚剂量在 ０２５～０７５ｍｇ，即可有 效发挥作用并减少 ＰＯＣＤ的发生率［１７］。此外，盐酸 戊乙奎醚具有脏器保护作用，可减轻心、肺、脑、肾、 肠的缺血再灌注损伤，以及改善急性肾损伤、急性肺 损伤、慢性阻塞性肺疾病、脓毒症及脓毒症休克、败 血症等［１８－２２］。心肺复苏后给予盐酸戊乙奎醚可有 效改善脑灌注压，降低颅内压，减轻脑组织水肿和炎 症，改善神经功能［２３］。 

３ 麻醉前应用抗胆碱能药物的选择与考虑 

３．１ 呼吸系统 

对于严重肺功能不全、脑损伤昏 迷、呼吸抑制或呼吸道部分梗阻的患者，应避免使用 东莨菪碱等具有镇静催眠作用的药物。对于呼吸道 感染、痰量多、大量咯血患者，在炎症未有效控制、痰 血未彻底咳出的情况下，慎重使用抗胆碱能药物，否 则会导致痰液黏稠不易排出，甚至下呼吸道阻塞。 

３．２ 循环系统 

高血压和不稳定性心绞痛等冠心 病患者，为避免增加心肌耗氧和负荷，麻醉前及诱导 过程需防止心率和血压进一步升高，应慎用阿托品， 改用东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚，并复合镇静药物缓 解患者的紧张焦虑。非病态窦房结综合征患者出现 心动过缓（＜５０次／ｍｉｎ），多见于严重肝病患者，系 黄疸增高导致的迷走神经亢进，麻醉前需常规使用 阿托品，剂量可增大至 ０８～１ｍｇ；对胆囊切除术 等，术中可及时追加阿托品防止胆囊牵拉引起的胆 心反射。

３．３ 中枢神经系统 

颅内压增高、脑外伤、肝性脑 病前期等患者对镇静药物极为敏感，常规剂量易导 致术后苏醒延迟。因此，除术前伴躁动、谵妄、精神 兴奋或癫痫等情况外，应避免使用东莨菪碱等镇静 催眠药。急性颅脑损伤，颅内压急剧增高时，患者出 现血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温 升高等各项生命体征发生变化（库欣反应）时，不要 盲目使用阿托品，应及时缓解颅内高压。颈动脉内 膜剥脱术中可能出现迷走反射亢进（颈动脉窦反 射），术前可预防性使用抗胆碱能药物，术中需密切 关注心率。 

３．４ 内分泌系统

甲亢患者术前若未能有效控制 基础代谢率和心率，需使用较大剂量镇静药物，应避 免使用阿托品，可改用东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚。

３．５ 眼部疾病 

眼部手术，尤其是小儿斜视矫正 术，术中可能出现反射性心动过缓，甚至心脏停搏 （眼心反射），术前需常规使用阿托品预防，可增量 至 ０５～２ｍｇ（小儿／成人）。窄角性青光眼在未用 缩瞳药物之前，绝对禁止使用阿托品，因后者可收缩 睫状肌使眼内压进一步升高。 

３．６ 自主神经活动 

某些麻醉操作和手术操作可 诱发自主神经系统异常活动，如麻醉喉镜置入、气管 内插管、气管内吸引、手术支撑喉镜暴露声门、人工 流产手术扩张宫颈及内痔切除术扩张肛门等操作可 引起迷走神经反射活跃，甚至心脏骤停，宜选用足量 抗胆碱能药物预防；椎管内麻醉抑制交感神经，过高 的麻醉平面抑制心脏加速神经，迷走神经相对亢进， 宜选适量抗胆碱能药物平衡。 

３．７ 其他 

乙醚、氯胺酮、羟丁酸钠易致呼吸道分泌物剧增、小儿腺体分泌旺盛、一些口咽部手术等应 常规应用抗胆碱能药物。肌松药泮库溴铵易引起心 动过速，宜选用东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚；琥珀胆碱 易引起心动过缓，宜选用阿托品。 

４ 抗胆碱能药物的用法用量及注意事项 

４．１ 抗胆碱能药物的

用法用量和不良反应 

抗胆 碱能药物一般在麻醉诱导前 １５～３０ｍｉｎ使用，具体 用量详见表 ２［２４］。

４．２ 抗胆碱能药物使用的注意事项 

４．２．１ 阿托品 

（１）不能耐受其他颠茄生物碱者， 亦不耐受阿托品。

（２）老年男性患者用药需警惕发 生排尿困难，便秘等不良反应。

（３）慎用于：严重心 脏病、脑损害、严重高血压、甲状腺功能亢进、反流性 食管炎及溃疡性结肠炎、隐匿性青光眼等疾病，以及 孕妇、哺乳期妇女。

（４）禁用于：高热、青光眼和前 列腺肥大患者。

（５）药物配伍禁忌：尽量减少与含 镁或钙的制酸药、碳酸酐酶抑制药、碳酸氢钠、枸橼 酸盐、金刚烷胺、吩噻嗪类药、其他抗胆碱药、扑米 酮、普鲁卡因胺、三环类抗抑郁药等药物配伍，因可 使阿托品作用时间延长和毒副反应增加。

４．２．２ 东莨菪碱 

（１）禁用于：严重心脏病、青光 眼、前列腺肥大、胃肠道狭窄或梗阻、胃食管反流疾病、溃疡性结肠炎。

（２）慎用于：急性心力衰竭、不 稳定性心绞痛、高血压急症、高热或甲状腺功能亢进 引起的严重心动过速、肝肾功能不全，以及婴幼儿、 老人、孕妇和哺乳期患者。

（３）药物过量可用巴比 妥或水合氯醛解救，或用拟胆碱药如新斯的明等对 抗。

（４）药物相互作用：不能与抗抑郁、治疗精神病 和帕金森病的药物合用。

４．２．３格隆溴铵 

（１）慎用于：尿潴留、不稳定性缺 血性心肌病、左心室衰竭、既往心肌梗死病史、心律 失常、ＱＴ延长综合症等患者。

（２）禁用于：对本品 过敏、幽门梗阻、青光眼或前列腺肥大的患者。

（３） 药物相互作用：不应与其他长效 Ｍ型受体拮抗剂合 用；西米替丁可延长格隆溴铵的肾脏代谢，合用时需 慎重。

４．２．４ 盐酸戊乙奎醚 

（１）药物的协同作用：与其 他抗胆碱能药物伍用时有协同作用，应酌情减量。 

（２）老年患者中枢胆碱能受体数量及功能都下降， 应酌情减量。

（３）前列腺肥大、高热、孕妇及哺乳期 妇女慎用。

（４）对于严重肺部感染伴痰少、痰黏稠、 有痰难咳出者，需慎用。

（５）本品对心率无明显影 响，若心率不低于正常值，则无需伍用阿托品。

（６） 药物消除半衰期较长，单次剂量不宜过大，用药间隔 时间不宜过短。

（７）青光眼患者禁用。

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