超声可视化在血管通路建立中的应用

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为什么要用超声？

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超 声 技 术

在1230个病例中，超声引导穿刺的穿刺成功率达到了100%，一次成功率为78%，穿刺时间平均为9.8秒，误穿颈动脉的概率为1.7%，均大大低于传统穿刺技术。

超声引导与传统解剖定位中心静脉置管

第一个大样本的临床研究

超声技术在临床麻醉、重症医学等学科中起到非常重要的作用

优势：可视化、提升穿刺成功率、减少穿刺相关并发症

劣势：主观的操作技术限制（通过超声清晰的显示动静脉、周围组织及穿刺针）

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临床特殊情况

某日，ICU医生请麻醉医生协助行重症患者深静脉导管穿刺置管，患者情况：气管切开呼吸机辅助通气；右颈内静脉已穿刺置管2周；心脏手术后患者，伴心衰、双下肢浮肿，

我们应该选择何种通路进行深静脉穿刺置管？

选择左颈内静脉？

右侧颈内静脉已穿刺置管，气管切开辅助通气，颈部可能会有绳带绕颈固定气切套管防止脱落，进而影响穿刺视野；

选择股静脉？

因心衰、肥胖，双下肢浮肿、腹股沟可能暴露困难

即便能行超声引导下股静脉穿刺置管，导管保留时间过短（1周），可能不适用于重症患者；

选择锁骨下静脉穿刺置管？

临床医生常选用的静脉通路，具有保留时间长、便于临床护理等优点；

但即便临床经验丰富的医生进行穿刺操作，也无法确保不误穿刺动脉以及确保百分百穿刺成功率；

锁骨下静脉穿刺置管特有的并发症-pinch off 综合征，对于一些需要长时间保留深静脉置管的患者，进行日常活动、运动时，可能发生

Pinch-off综合征

定义：导管从锁骨和第一肋骨的肋锁间隙中穿过时，产生解剖和机械性的压迫

病因：经皮置管时，导管通过肋锁间隙时过于居中，使导管贴近锁骨下静脉（并非走行于锁骨下静脉内），这样导管就会在肩部运动时受到压迫

症状：注药和抽回血困难，患者改变体位时可以改善

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选用超声引导下腋静脉穿刺置管

左侧或右侧皆可选用

优势

和锁骨下静脉具有相同的保留、留置时间

超声引导而非盲探，当掌握腋动静脉解剖结构后几乎无误穿动脉风险

超声引导下直视动静脉、胸膜等结构，无穿破胸膜风险

特殊点

对临床医生超声平面内穿刺技术要求较高

一、腋静脉和锁骨下静脉解剖

腋静脉通常在大圆肌下缘处由肱静脉延续而成，经腋腔至第1肋外侧缘处移行于锁骨下静脉。

在锁骨下方，腋静脉、腋动脉、臂丛神经的排列顺序：前中后、内中外

二、腋静脉深静脉置管

在我院现应用于手术、术后静脉补液等诸多患者

食管癌根治术需颈部淋巴结清扫（以往通常选用股静脉置管、锁骨下静脉置管）

ICU重症患者（静脉情况差、深静脉反复穿刺置管）

我院静脉输液港患者首选静脉通路

三、静脉穿刺--选择合适的探头

四、平面内穿刺方法

优点：

其进针的整个过程，均在超声监视下进行，可以准确确定穿刺针尖进针位置

缺点：

1.解剖比邻不能清晰显示

2.因超声声束较窄，因此穿刺针针尖跑出声束外较为常见。所以需要操作者在探头与穿刺针之间有较高的协调能力

五、平面外穿刺方法

优点：

1.穿刺路径较短

2.目标区域与周围组织解剖比邻较清晰

缺点：

1.虽可见穿刺针的一点，但不易确认是穿刺针的哪一部分.

2.不能有效显示穿刺针进针位置

六、探头操作方法

P=Pressure 垂直下压

A=Advection 水平移动

R=Rotation 绕轴转动

T=Tilt 倾斜

    腋动静脉超声下图像及探头操作  

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超声引导下腋静脉穿刺

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七、超声可视化技术临床用途

超声可视化还可应用于颈内静脉、股静脉、头臂静脉、桡动脉穿刺等多种血管通路建立

动脉穿刺小技巧

• 确定桡动脉后，进一步调整，使血管与周围组织对比更分明。调整深度，使桡动脉成像处于屏幕中央位置，清晰可见

• 从腕部扫描至肘窝，注意观察是否存在动脉迂曲及钙化。穿刺部位则选在血管直径最大及钙化程度最低部位

• 不需要像盲法穿刺时选择的固定位置，可以选择任何一个适合的穿刺点