预防性应用升压药时，腰麻后产妇体位还要左倾吗？

复旦大学附属妇产科医院

产妇低血压是腰麻下剖宫产常见的不良事件，对母、胎都会产生伤害。既往很多研究采用体位、液体和药物等各种手段来降低低血压的发生率，例如晶体同步扩容、胶体预扩容或同步扩容、升压药和倾斜体位。

下腔静脉(IVC)的内径与呼吸时相的关系密切。在吸气末，IVC会发生塌陷，正常情况下内径塌陷在15%~40%之间。当血容量不足时，IVC塌陷会明显增加，而当血容量充足时，塌陷会显著降低。利用超声检查IVC直径随呼吸的变化、计算下腔静脉塌陷指数(IVCCI)可以反映机体的容量状态，其计算公式为：IVCCI（%） = 100*（最大IVC直径 - 最小IVC直径）/最大IVC直径。   IVCCI已被证明与非妊娠患者的低血压有关。也可通过IVCCI感知前负荷的变化来反映妊娠子宫对下腔静脉的压迫。妊娠期间仰卧位时IVC 受压大约在第20周左右开始，足月时压迫达到最大程度。妊娠子宫对IVC的压迫是产妇仰卧位时低血压的主要原因之一。   椎管内麻醉诱导的交感神经阻滞可进一步加重产妇仰卧位低血压，已有研究探讨了产妇的多种体位对低血压发生率的影响。目前各种常规均建议对接受剖宫产的足月产妇采取向左侧倾斜 15°的卧位以减少IVC受压，尽管其疗效有限。另一方面，输注去氧肾上腺素已被证明是一种非常有效的预防母体低血压的方法，并已成为腰麻下剖宫产的常规。   目前尚未有研究来探讨在预防性输注去氧肾上腺素的情况下，腰麻后超声评估产妇IVC直径变化。加拿大蒙特利尔大学的研究人员探讨了预防性输注去肾上腺素时腰麻后仰卧位和15°左倾位对产妇IVCCI变化的影响，对我们认识升压药、容量及体位等相互作用有很好的参考价值。该研究发表在2021年的Can J Anesth【1】。    

方法   这是在蒙特利尔大学附属医院进行的一项前瞻性探索性研究。招募ASA II级、孕37~32周、计划在腰麻下行择期剖宫产的单胎产妇。排除标准包括合并心脏病、已临产、紧急剖宫产、病态肥胖、胎儿异常或早产、多胎妊娠、无法配合腰麻、子痫前期和需要血流动力学支持或抗高血压药物的产妇。   常规监测后，每位受试者在5到10min内接受500 ml胶体预扩容,随后在整个手术过程中以300 ml/h输注乳酸林格溶液。   标准化麻醉技术：于坐位下进行腰麻。蛛网膜下腔注射10.5mg布比卡因+15μg芬太尼+150μg吗啡，然后立即将产妇置于仰卧位，并在鞘内注药后即刻以0.5μg·kg-1·min-1输注去氧肾上腺素以预防低血压。低血压定义为平均动脉血压降至基线值的80%以下。如果患者出现低血压或恶心呕吐，则给予1.5μg/kg去氧肾上腺素。如果平均动脉血压连续两次升高超过基线值的120%，则去氧肾上腺素输注速率减少25%。   下腔静脉超声图像采用心脏超声探头从肋间、腋后线入路获得，采用M型超声模式长轴切面。分别记录每个受试者在四个位置的图像：1）腰麻前仰卧位，2）腰麻前15°左倾位，3）腰麻后仰卧位，4）腰麻后 15°左倾位的最小 IVC 直径（吸气期间）和最大 IVC 直径（呼气期间）（图 1）。通过使用数字倾角仪验证手术台的倾斜度来实现15°左倾位（图 2）。腰麻后超声测量的时机为鞘内注药后10min，确认冷感觉阻滞平面达 T4后。  

图1 使用肋间、腋后线入路的 M 型下腔静脉超声长轴切面图。  

图2 使用数字倾角仪确定 15° 倾斜位置。   

结果   共筛选了32名产妇，最终20名完成了研究（如图3）  

图3 流程图 

IVCCI数据集的双向重复测量方差分析显示，体位是IVCCI变异的一个主要来源(7.1%；P = 0.005)，而腰麻 (0.7%；P = 0.36)或体位与腰麻之间的相互作用(0.1%；P = 0.70)不是。   腰麻前IVCCI（%）仰卧位高于左倾位【19.5 (8.0)∶15.0 (6.4)，平均差为4.5，95%CI 0.1~8.9；P = 0.04)】。腰麻后IVCCI（%）仰卧位和倾斜位之间没有明显差异【17.8(8.3)∶14.2(6.9)，平均差3.5；95% CI -0.9 ~ 7.9；P = 0.13】（图 4）。  

图4  主要结果。腰麻前后仰卧位和 15° 倾斜位（x 轴），下腔静脉塌陷指数（%）（y 轴）。X=中位数，水平线=平均值。

从腰麻开始到手术结束的去氧肾上腺素剂量均数(SD)为2.1(0.7) mg。腰麻前仰卧位IVCCI与手术期间使用的去氧肾上腺素剂量之间没有相关性，腰麻前仰卧位与左倾位之间IVCCI差异与术中使用的去氧肾上腺素剂量也没有相关性。  

结论   麻醉前使用床边超声测量的IVCCI在15°左倾位时显著低于仰卧位。然而，这种差异在腰麻并预防性输注去氧肾上腺素时不再明显。  

述评

Gagné等的这项研究的结果显示，与平卧位相比，腰麻前15°左倾位可以明显降低足月妊娠产妇的IVCCI，但在腰麻并输注去氧肾上腺素后体位变化的作用则不显著。考虑到在腰麻之前结果的统计学意义，IVC超声可能有助于检测某些对体位更敏感的剖宫产产妇。先前已在全身麻醉的非妊娠患者中报道过这种情况。然而，该研究结果的临床意义需要在未来的研究中得到验证。

输注去氧肾上腺素已成为目前预防产妇腰麻后低血压的推荐方案。去氧肾上腺素可能影响IVCCI，因为评估心脏指数和收缩射血量的研究表明，去氧肾上腺素的作用可能随着前负荷的不同而不同。更具体地说，在无预扩容的情况下，去氧肾上腺素单次注射似乎通过静脉和内脏血管收缩来增加血液回流。因此，腰麻后立即输注去氧肾上腺素可能通过增加接受胶体预扩容产妇的静脉回流，抵消了体位(仰卧位vs倾斜位)对IVCCI的影响。

最近一项研究利用超声测量IVC直径的变化，来探讨体位对妊娠晚期孕妇的影响，在非麻醉的情况下测量每位参与者在仰卧位、左侧倾斜和右侧倾斜位时的IVC 直径。使用具有30°角的楔形身体定位枕头来标准化参与者的倾斜程度。结果发现，76%的患者左侧倾斜位时IVC直径最大。然而还是有6名受试者在仰卧位时IVC直径最大，这表明IVC的子宫压迫并非普遍发生的【2】。

早期研究即提示左侧倾斜位时新生儿pH值较高，因此麻醉医生在剖宫产期间使用各种方式（楔形、手术床倾斜、充气袋等）将足月产妇向左倾斜。最近，利用磁共振成像的研究表明，15°倾斜不足以减少足月产妇IVC 受压，倾斜30°是必要的【3，4】。然而在临床实践中如此大角度的倾斜可操作性极低，因为所有的产科医生都更喜欢产妇仰卧位进行手术，而不是15°倾斜，甚至更多。事实上，研究表明大多数麻醉医生高估了产妇的真实倾斜角度，大多数患者并未真正倾斜15°。此外，最近发表的比较仰卧位和 15°左倾位对新生儿结局影响的研究，也对15°左倾位的必要性提出了质疑【5】。该研究也在腰麻后持续输注去氧肾上腺素，结果发现仰卧位与15°左倾位相比，新生儿脐动脉血pH值没有差异，仅仅是腰麻后15min在仰卧位时去氧肾上腺素的剂量更大。因此，这些研究都提示，如果腰麻时预防性输注血管加压药，调整产妇于15°左倾位的意义就显得很微小了。

该研究也有一些局限性。首先，这是一项仅包含20名受试者的观察性研究，样本量的计算是根据Kundra等的研究。在他们的研究中，观察到的三组IVCCI均值的标准差为3.2%，而这项研究测量的IVCCI均值的标准差在6%~8%之间，较高的变异性需要更大样本量来显示腰麻并输注去氧肾上腺素后不同体位的差异。因此今后有必要进行更大样本的研究，以确定床边超声在预防产妇腰麻后低血压的作用。其次，在进入手术室之前获得IVC的超声测量是方便的；然而，评估图像和定位最小和最大IVC直径需要专注和时间，这在繁忙的手术室环境中并不总是可行的。此外，这项研究是在麻醉前后对同一个受试者进行两种体位下的观察，这两种体位，客观上时间有先后，如果总是左倾位在后，理论上就存在时间偏倚。如果每一个时间段的两种体位是随机交叉设计的，那体位顺序对研究结果的影响就可以降到最小，结果也更可靠。

张乐编译

黄绍强审校

参考文献

1. Gagné MP, Richebé P, Loubert C, et al. Ultrasound evaluation of inferior vena cava compression in tilted and supine term parturients. Can J Anesth.2021 ;68:1507–1513.

2. Fields JM, Catallo K, Au AK, et al. Resuscitation of the pregnant patient: what is the effect of patient positioning on inferior vena cava diameter? Resuscitation 2013; 84: 304-8.

3. Higuchi H, Takagi S, Zhang K, et al. Effect of lateral tilt angle on the volume of the abdominal aorta and inferior vena cava in pregnant and nonpregnant women determined by magnetic resonance imaging. Anesthesiology 2015; 122: 286-93.

4. Fujita N, Higuchi H, Sakuma S, et al. Effect of right-lateral versus left-lateral tilt position on compression of the inferior vena cava in pregnant women determined by magnetic resonance imaging. Anesth Analg 2019; 128: 1217-22.

5. Lee AJ, Landau R, Mattingly JL, et al. Left lateral table tilt for elective cesarean delivery under spinal anesthesia has no effect on neonatal acid-base status: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2017; 127: 241-9.

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