【解读】管理脓毒症/脓毒性休克的国际指南（2021版）

        脓毒症（3.0）是因宿主对感染反应失调而引起的一种威胁生命的器官功能障碍。脓毒症和脓毒性休克是严重的卫生保健问题，每年影响着全球数百万人，并造成其中三分之一到六分之一的人死亡。在脓毒症发生后的最初几个小时内进行早期识别和适当管理可改善预后。

      该指南从九个方面为临床医生在医院环境中治疗患有脓毒症或脓毒症休克的成年患者提供指导。

1、筛查脓毒症和脓毒性休克；

2、初始复苏；

3、平均动脉压；

4、办理ICU住院；

5、诊断感染；

6、血流动力学管理；

7、机械通气；

8、其他治疗方法；

9、长期结局和治疗目标。

一、脓毒症和脓毒性休克筛查：

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对于医疗机构，我们建议制定标准流程，以便对危重、高风险患者进行脓毒症的筛查和治疗。（强烈建议，证据质量中等）

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我们不建议使用 qSOFA作为脓毒症或脓毒症休克的单一筛查工具，应联合使用SIRS、NEWS 、MEWS等来综合评定。（强烈建议，证据质量中等）

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对于怀疑患有脓毒症的成年人，我们建议监测血乳酸。（弱建议，证据质量低）

二、初始复苏：

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脓毒症和脓毒性休克属于医疗紧急事件，我们建议立即开始治疗和复苏。（最佳做法声明）

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对于脓毒症患者，包括灌注不足或脓毒性休克，我们建议在复苏后的前 3小时内给予至少30 mL/kg的静脉（IV）晶体液。（弱建议，证据质量低）

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对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议使用动态参数指导液体复苏，而不仅仅根据体格检查或静态参数。（弱建议，证据质量很低）

评论：动态参数包括被动抬腿或推注液体时的反应，条件允许时可使用每搏输出量（SV）、 每搏变异率（SVV）、脉压变异率（PPV）或超声心动图。

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对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议在乳酸水平升高的患者中应用乳酸来指导复苏，以降低乳酸水平，而不是使用血清乳酸。（弱建议，证据质量低）。

评论：在急性复苏期间，应根据临床情况和乳酸升高的其他原因解释血清乳酸水平。

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对于发生脓毒性休克的成人，我们建议使用毛细血管充盈时间指导复苏，作为其他灌注措施的辅助手段。（弱建议，证据质量低）

原因：当无法进行高级血流动力学监测时，可使用器官灌注的替代措施来评估容量给药的有效性和安全性。四肢温度、皮肤斑点和毛细血管充盈时间（CRT）已被验证，并且是可重复的组织灌注迹象。

三、平均动脉压：

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对于使用血管升压药的脓毒性休克成人，我们建议初始目标平均动脉压 （MAP）为 65毫米汞柱。（强烈建议，证据质量中等）

原因：MAP是平均充盈压的关键决定因素，而平均充盈压又是静脉回流和 CO 的主要驱动因素。因此，MAP的增加通常会导致组织血流量增加，并增加组织灌注的供给。

四、办理住院：

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对于需要入住 ICU 的脓毒症或脓毒性休克患者，我们建议在 6小时内将患者转入ICU。（弱建议，证据质量低）。

五、诊断感染：

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对于疑似脓毒症或脓毒性休克但未确认感染的成人，我们建议持续评估和寻找其它诊断，在证明或强烈怀疑其他疾病原因时，停止使用抗生素。（最佳做法声明）

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对于可能有脓毒性休克或高度怀疑脓毒症的成人，我们建议立即使用抗生素，最好在发现后1小时内使用。【强烈建议，证据质量低（脓毒性休克）】【强烈建议，证据质量极低（无休克的脓毒症）】

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对于可能患有脓毒症而无休克的成人，我们建议快速评估急性疾病的感染性和非感染性病因。（最佳做法声明）

评论：快速评估包括病史和临床检查、急性疾病感染性和非感染性病因的检测，以及对类似脓毒症的急性情况的即时治疗。如有可能，应在出现感染后3小时内完成，以便决定患者出现感染的可能性，并在脓毒症的可能性较高时及时提供抗菌治疗。

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对于可能患有脓毒症而无休克的成人，我们建议及时进行快速筛查，如果考虑存在持续感染，则应在首次确认脓毒症后 3小时内给予抗生素。（弱建议，证据质量很低）。

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对于感染可能性低且无休克的成人，我们建议推迟使用抗生素，同时继续密切监测患者。（弱建议，证据质量很低）

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对于疑似发生脓毒症或脓毒性休克的成人，与单独进行临床评估相比，我们不建议参考降钙素和临床评估来决定何时使用抗生素。（弱建议，证据质量很低）

17        

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，如果感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的风险较高，我们建议使用覆盖MRSA的抗生素。（最佳实践声明）

18        

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，如果感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的风险较低，我们不建议使用覆盖 MRSA 的抗生素。（弱建议，证据质量低）

19        

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，如果感染多重耐药（MDR）的风险较高，我们建议使用两种覆盖革兰氏阴性菌的抗生素进行联合治疗，而不是单一给药。（弱建议，证据质量很低）

20        

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，如果感染多重耐药的风险较低，我们不建议使用两种覆盖革兰氏阴性菌的抗生素进行联合治疗。（弱建议，证据质量很低）

21        

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，在已知致病病原体和药敏结果后，我们不建议联合使用两种覆盖革兰氏阴性菌的抗生素。（弱建议，证据质量很低）

22        

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，如果感染真菌的风险较高，我们建议初始使用广谱抗真菌治疗。（弱建议，证据质量低）

23        

对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，如果感染真菌的风险较低，我们不建议一开始就使用广谱抗真菌治疗。（弱建议，证据质量低）

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关于抗病毒药物，无建议。

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对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，在首次输注之后，我们建议延长输注β-内酰胺类药物时间。（弱建议，证据质量适中）

原因：为避免延迟达到有效β-内酰胺浓度，在首次输注前给予负荷剂量的抗生素至关重要。

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对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议根据公认的PK/PD原则和特定药物特性来优化抗生素的给药策略。（最佳做法声明）

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对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议快速寻找感染源，并控制感染灶。（最佳做法声明）。

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对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议在考虑血管导管相关感染后，重新置入新导管，移除感染导管。（最佳做法声明）。

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对于发生脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议每天评估抗生素的降阶策略，而不是固定治疗持续时间。（弱建议，证据质量很低）

原因：一旦已知病原菌和敏感性，就应鼓励抗生素降阶，即停止不再需要的抗生素（在联合治疗的情况下）或更换抗生素以缩小范围。

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对于初次诊断为脓毒症或脓毒性休克且充分控制感染灶的成人，我们建议使用短疗程抗生素治疗。（弱建议，证据质量很低）

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对于初始诊断为脓毒症或脓毒性休克且充分控制感染灶的成人，在无法明确抗生素疗程下，我们建议参考降钙素原和临床评估来决定何时停用抗生素，而不是单独依赖临床评估。（弱建议，证据质量很低）

（新疆巴州人民医院ICU  杜金虎 翻译）

（北大医学部  王智帆 审核校对）