【危机事件】围麻醉期突发急性血气胸

第26章

围麻醉期突发急性血气胸

—、围麻醉期突发急性血气胸的发生情况及危害     

01       围麻醉期突发急性血气胸的定义              

急性血气胸是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气，是胸部损伤的常见并发症，起病急，发展迅速，易发生失血性休克，引起呼吸循环衰竭，严重威胁患者的生命。围术期血气胸是指术中突然发生的胸膜腔积血、积气，多系医源性因素造成。围术期发生血气胸后若未能及时发现和处理，可引起一侧或两侧肺受压萎陷，肺泡无法进行通气，使肺通气/血液灌流严重失衡，患者出现极端呼吸困难，且因大量未氧合的血液掺杂于动脉血内，出现显著发紺和低氧血症，以及急性呼吸衰竭的临床表现。由于患侧胸腔内的高压，足以把纵隔推向健侧、心脏移位和腔静脉回心血流的受阻，引起心排血量显著下降、严重低血压或休克。若不及时处理急性血气胸，患者可在短时间内因呼吸循环衰竭而致死。临床表现依气体进入胸腔的速度和积存气量的多寡、出血量的多少，以及肺组织受压的程度，表现出不同的临床症状和体征。轻度的可无症状，若超过1/5肺组织丧失通气功能，即可出现呼吸急促和困难、发紺、心动过速等。血压开始可无明显的变化,随着病情进展如纵隔移位、缺氧加重、出血量的增多则出现低血压，甚至休克。在全身麻醉下首先发现的体征可能是心动过速和低血压而不易与麻醉过深或低血容量相区别，但由于受压肺的顺应性下降，进行人工呼吸时会感到气道阻力的增加，需提高气道压方能保持通气。同时可能出现有皮下气肿。对比性两侧胸部叩诊，患侧可呈反响过强。两侧性张力性气胸不仅通气显著减弱，呈喘鸣和两侧胸部叩诊均反响过强。动脉血气分析呈PaO2显著下降和PaCO2的升高，胸部X线检查则可明确诊断。

02       围麻醉期突发急性血气胸的发生情况              

血气胸是多发性创伤患者的常见并发症，在钝挫伤患者中血气胸发生率约20%,在穿透性损伤患者中发生率高达40%。胸部创伤患者血气胸的发生率高达60%〜70%,血气胸造成血容量减少和肺受压萎陷，严重者可引起患者的呼吸困难，甚至威胁患者的生命。围术期急性血气胸发生率虽然较低(目前国内0.1〜0.2/万),却严重威胁患者生命安全，且在麻醉期间不易发现。所以对此病例一经诊断，应立即处理，解除病因，保持呼吸通畅，维持血流动力学的稳定，防止器官功能受到损害。

03       围麻醉期突发急性血气胸的表现            

(1)胸痛：发生急性血气胸后常伴有较为剧烈的胸痛.，但在麻醉状态下胸痛难以察觉，主要表现为不明原因的心率增快，给予镇痛、镇静药物亦不能解除。

(2)休克：严重血气胸患者由于急性失血，使有效循环血容量锐减。当急性失血超过全身血量的20%时，可导致低血容量休克。围麻醉期患者处于麻醉状态，其主要表现为突发性心率增快，血压降低，脉搏细弱,SpO2急剧降低，血红蛋白、红细胞降低，严重威胁着患者的生命安全。

（3）呼吸困难：血气胸发生时患者有不同程度的呼吸困难，其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。围麻醉期主要表现为SpO2降低，气道压力增高，呼吸运动减弱，听诊呼吸音减弱或消失。

（4）创伤性高血糖反应:糖代谢紊乱是创伤后代谢反应的重要变化，常表现为血糖升高和乳酸血症，围麻醉期血气胸发生后血糖浓度升高。

（5）全身炎性反应综合征：炎性反应是宿主对损伤或感染的一种生理反应，严重创伤后机体可出现全身炎性反应，表现为发热（体温大于38°C）、心率增快（大于90次/分）、白细胞升高（白细胞计数大于12X107L）.毛细血管通透性增加、负氮平衡、血浆中皮质类固醇浓度增加、肝脏急性期蛋白和细胞因子合成增加。围麻醉期严重血气胸可引起全身炎性反应。

（6）围术期血气胸有时会伴有一些特殊的表现，使得难以发现、确诊为血气胸。如：术中气胸表现为腹部膨胀。

（7）医源性损伤造成的血气胸可导致呼吸、循环障碍，严重者可危及患者生命。

04       围麻醉期突发急性血气胸的危害            

围麻醉期急性血气胸破坏患者呼吸循环血流动力学稳态，导致患者缺血缺氧，严重者导致患者休克，还可诱发患者肺部感染、血气胸甚至引起腹部感染、全身炎性反应，引起呼吸循环衰竭，损伤全身器官危及患者生命安全。如何早期预测并及时防治围麻醉期急性血气胸的发生，是所有麻醉医师和外科医师共同面临的一个问题。

二、围麻醉期突发急性血气胸的原因分析            

1.患者因素                                                                                          

（1）患者自身患有肺部、气管支气管疾病，如肺气肿、支气管扩张、肺大疱、慢性阻塞性肺疾病等，以及先天性疾病，如：先天性支气管闭锁，肺泡、气管破裂导致气体或血液进入胸膜腔。

（2）患者患有心血管疾病，如高血压、动脉炎、动脉瘤等，以及出血性血管疾病，在围麻醉期由于血压的波动或手术创伤造成肺部、胸部血管破裂出血，渗入胸膜腔造成血气胸。

2.手术因素                                                                                          

（1）在进行有创性中心静脉监测（颈内静脉或锁骨上、下静脉穿刺）时，由于穿刺点靠近胸膜、肺部，穿刺操作往往会刺破胸膜诱发血气胸。

（2）手术操作引起的损伤，在行气管造口术、甲状腺切除术及颈部肿瘤等手术时，在手术操作时往往会对脏层或壁层胸膜及血管造成损伤而引起急性血气胸。

（3）导致气道压力升高的手术，如在进行腹腔镜手术时，为便于操作需要建立气腹，大量CO2注入腹腔，引起腹腔压力增高，导致气道压升高，容易引起肺大疱及支气管扩张的患者气道破裂引起血气胸，或过量CO2吸收入胸膜腔，成为诱发气胸的危险因素。

3.麻醉因素                                                                                          

（1）气道压力过高，麻醉期间再给患者施以大压力辅助或控制呼吸时可造成肺大疱、支气管扩张等患者肺泡破裂诱发血气胸。

（2）麻醉在施用喉镜或气管插管时损伤咽喉壁，以及行臂丛神经阻滞，肋间神经、椎旁神经阻滞，胸交感神经阻滞时损伤胸膜、肺组织及血管而引起气体或血液进入胸膜腔导致急性血气胸。

三、围麻醉期突发急性血气胸的应对策略                                                                                        

1.识别                                                                                          

①急性血气胸常见于胸部有创伤或有肺部、心血管疾病的患者；②在麻醉穿刺和相关手术操作时，有刺破胸膜和血管的危险；③急性血气胸发作时患者常伴有胸痛、呼吸困难、低血压、心率增快，听诊呼吸音降低，严重者岀现休克，呼吸循环功能衰竭；④高度怀疑血气胸时X线检查以确诊，胸片显示胸膜腔有积液或积气，X线表现不明显者，CT辅助及胸腔穿刺可进一步确诊。

2.监测                                                                                          

(1)注意观察患者的呼吸情况，呼吸频率、呼吸动度，口唇、四肢末端皮肤颜色，以及患者的胸廓起伏及肋间隙情况。

(2)听诊患者肺部呼吸音强弱以及两侧呼吸音的对称情况。

(3)监测患者脉搏、血压、心率、心电图、SpO2,以及麻醉期呼吸道压力。                

3.处理                                                                                          

小量的血气胸可无明显症状。其中轻微者如单纯性小量闭合性气胸肺萎陷在20%〜25%者，可观察待其自行吸收。大量出血或高压积气的严重血气胸是胸部受伤死亡的主要原因之一，必须紧急处理。急性血气胸与其他类型严重的胸部伤一样，在诊断和治疗上必须同时进行。及时给予有效的治疗，这样可使患者转危为安，否则可因未及时抢救而死亡。对发生血气胸的患者，要早期判断以下10个问题:

①有无血容量不足；

②有无呼吸功能不全；

③有无张力性气胸；

④有无心脏压塞；

⑤有无多发肋骨骨折(反常呼吸)；

⑥有无严重血胸、气胸或血气胸；

⑦有无纵隔损伤；

⑧有无膈肌破裂；

⑨有无主动脉或其主要分支的破裂：

⑩有无心脏损伤。

伤员若有上述10项之一者，可随时发生生命危险。为抢救生命有时必须在做X线检查以前做出诊断和治疗。

围手术期急性血气胸主要处理措施如下:

(1)急性血气胸早期行闭式引流：         

急性血气胸早期行闭式引流的优点在于:

①很快解除血气胸对肺及纵隔的压迫，改善呼吸、循环功能。

②能预防或减少脓胸及凝固性血胸的发生率。

③通过引流观察血量多少可确定有无活动性出血和是否需要急诊开胸探查手术。临床上绝大多数患者在伤后立即发生血气胸，除大血管岀血外，多数在数小时最长12小时便停止胸腔内出血，一般2〜5小时血液中纤维蛋白析出，胸血失去凝固性。但也有部分胸部外伤患者入院时，无血气胸或数天后又出现中等量(500~1000ml)或大量(1000ml以上)血气胸。这种迟发性血气胸的发生率约占10%。迟发时间短者5小时，长者15小时。1/3发生在伤后24小时,尤其多发生于初次检查后的6小时内。因此对每个胸部损伤的伤员均需密切观察，或出院时嘱其有变化随时来诊。

(2)抗休克：         

血气胸休克患者早期最突岀的矛盾为血容量不足，也是造成全身性生理紊乱的主要原因。纠正低血容量、维持循环稳定必须与呼吸衰竭同时处理。快速有效地恢复循环、保证组织供氧、防止低血压所致的脑缺氧、心搏骤停和肾功能损害是创伤后休克早期复苏的基本目标。

①液体复苏：血气胸患者往往伴有低血容量，而麻醉药物又可加重“功能性”的容量不足。液体复苏的首要条件是建立静脉通道，此外在条件允许时尽可能建立中心静脉通道。患者扎有止血带时不可立即松开，须待监测和补液已开始后才视情况松开。

创伤患者的液体治疗应按以下三个步骤进行。首先需要解决的是恢复患者的循环容量，对以往健康的创伤患者多数死于低血容量休克；其次是恢复患者的血液携氧能力，即输注红细胞；最后是维持患者的凝血功能，可输注血小板、新鲜冰冻血浆或其他血液成分。

在液体复苏过程中，需注意以下几点：a.常常低估了血液丢失的实际容量；b.外科手术操作时，组织液丧失量每小时4〜8ml/kg；c.若用晶体液复苏，用量应是丢失血容量的2〜3倍；d.多数麻醉药可使血管内腔增加，即扩大了“功能”性容量；e.血红蛋白应维持在80g/L以上；f.大量用晶体液复苏可引起稀释性血小板减少，血小板计数应维持在70X107L以上；g.多数创伤患者在到达医院时处于低温状态，若大量使用未经加温的液体复苏，则对预后可能造成不良影响。

血容量缺失时，以胶体来补充只需较小剂量即可达到快速复苏的效果，且能增加心排血量。而晶体液往往只能恢复血压却不增加心排血量。高渗盐水可以快速恢复患者血压，但作用持续时间较短，可以与胶体液一起使用。高渗盐水可能比较适合脑外伤患者。

②输血:

在严重创伤抢救中，大量输血是十分常见的，对其所带来的各种严重并发症应予重视。失血5000ml以上将导致血小板和凝血因子丧失，出现凝血功能障碍时，应补充冰冻血浆、血小板等血液成分。大量输血治疗还可引起电解质和酸碱失衡，故应常规作血气和生化测定。在大量输血和抢救期间，血钾的变化很大，须加强监测。由于应激反应时儿茶酚胺的大量释放，在入院时常伴有低血钾，但大量输血时可产生严重高血钾，只有当输血速度超过100ml/min时，才有可能产生低钙血症及枸椽酸中毒。腹腔内出血的患者在紧急情况下可釆用自身血回输，维持血流动力学稳定，并使脉搏恢复至正常范围，中心静脉压达0.8〜1.2kPa。每小时尿量达lml/kg时，说明输液己充分，达到了恢复正常血容量的目标。当出血止住后，氧耗恢复到高于正常水平被认为是最好的复苏终点指标。充分的氧供，氧耗增加以偿还“氧债”有利于提高危重患者的生存率。

③血管活性药物：对低血容量休克使用血管收缩药物以代替补充血容量是绝对禁忌的。当血压很低或测不到，而又不能及时大量快速补充液体时，为了暂时升高血压，维持心、脑血流灌注，以防心搏骤停，可以少量使用血管活性药物。其中最常用的药物是多巴胺，它可增强心肌收缩力，提高心排血量及使周围血管阻力增加，血压上升。一般剂量为每分钟5〜l0ug/kg。

（3）麻醉处理         

麻醉前力争分秒，创造条件，改善状态，是确保麻醉与手术安全的最重要环节。基于急性血气胸的一系列病理生理的剧烈变化，病势急猛、严重，生命多处于濒死状态，甚至分秒延误都可能发生猝死，不少病例被迫只能边手术处理，边迅速正确处理各种复杂的难题。例如大量失血失液、缺氧、剧痛、呼吸道阻闭、感染、呕吐与反流误吸、酸中毒、心脏压塞、休克、创伤性湿肺、反常呼吸、大咯血、肾衰竭、恶性心律失常、腹腔内出血等，几乎是同时或相继连贯式地发生。休克率可高达48.7%,张力性血气胸15.3%,因此在麻醉前极其有限的时间窗内，最大限度地恢复和维持有效的肺泡呼吸交换量，改善血气，纠正酸中毒,其中以尽快矫正创伤所导致的解剖缺陷（闭式引流，胸壁固定）、保持呼吸道通畅（口咽通气管、气管和插管）、充足供氧（鼻导管或面罩给氧，人工呼吸）、抗生素投给、静脉通路补充血容量、解除剧痛、严密的监测为主要措施。

麻醉方式的选择与处理原则：麻醉均需在气管插管麻醉下完成手术，有张力性气胸者在全身麻醉诱导前必须施行胸腔闭式引流,否则正压通气使张力性气胸加重，纵隔移位，甚至猝死。对有心脏压塞者，应先在局麻下行心包穿刺减压引流。麻醉处理原则是浅麻醉辅以肌松药，可以附加局麻或肋间神经阻滞，控制呼吸，改善呼吸功能。麻醉过程中严防呕吐误吸，确保呼吸道与消化道隔绝并维持到完全清醒以策安全，力求消除和减轻纵隔摆动，避免肺内物质扩散，保持PaO2和PaCO2在基本正常水平，容量平衡，保持体热,同时要注意到麻醉药作用时间延长和麻醉药耐受力极差的特点，以量少和浅麻醉为宜。

（4）预防感染         

血气胸发生后容易引起患者肺部及胸膜的感染甚至腹部感染，所以发生血气胸后适当及时预防性使用抗生素可减轻患者的感染。

（5）开胸手术         

对于急性重性血气胸及进行性血气胸，当一般治疗难以缓解症状，可行开胸手术治疗。随着微创技术的发展，电视胸腔镜手术治疗血气胸也得以发展，且具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。

四、围麻醉期突发急性血气胸的思考     

1.术前充分的医患沟通                                                                                          

医患沟通是现代医院医护人员必须具备一种基本技能，尤其在现在的“生物-心理-社会”医学模式环境下也要求医生必须具备良好的医患沟通能力。在医疗活动中，医务人员如果把即将进行的医疗行为的效果、可能发生的并发症、医疗措施的局限性、疾病转归和可能出现的危险性等，在实施医疗行为以前与患者或者家属进行沟通，让他们在了解正确的医疗信息后，才做岀关系到治疗成效和回避风险的医疗决定。医患沟通有助于患者及其家属进行心理准备，以后出现不令人满意的结果时，能够理解和正确对待。麻醉的高风险性要求每一位麻醉医生具备更加良好的医患沟通能力，麻醉前向患者或家属充分讲解可能出现的并发症、医疗措施的局限及可能出现的风险等，创造和谐的医疗环境。                                                                        

2.与手术医师配合                                                                                          

手术室工作人员是一个团队，手术顺利流畅地完成需要手术医生、护士、麻醉医生的相互配合、相宜谷作，他们有一个共同的目标:“以患者为中心，一切为了患者”。麻醉医生与手术医生的良好配合对于保障患者的生命安全、减少并发症等至关重要，使患者在围术期舒适、安全。

①术前与手术医生探讨病情、可能出现的并发症及其风险等，告知麻醉方式的选择及风险；

②术中密切监测生命体征，出现变化及时向手术医生说明情况，特殊情况可告诫手术医生暂停手术，仔细检查；

③术后告知手术医生麻醉后的并发症及其护理注意事项。

3.做好防范                                                                                          

凡事预则立，不预则废,任何事情做好预防，防患于未然才是最明智的选择。做好防备措施，预防疾病的发生无疑是最佳的治疗手段。围术期预防血气胸的发生是麻醉医生的一项重要责任，也是维护患者利益的根本手段。

如何有效预防急性血气胸的发生，可以从以下几个方面考虑：

①术前充分掌握患者病情，考虑是否存在血气胸危险因素。

②麻醉、手术时严格操作、小心谨慎，避免损伤血管、气管，勿刺破胸膜等。

③术中密切监测，控制气道压力，注意观察呼吸运动情况，听诊呼吸音。

④术后向患者及家属交代注意事项:勿做剧烈运动，保持大便通畅，注意卫生等。

4.合理化解医疗纠纷                                                                                          

在医患双方医疗信息不对称的情况及错综复杂医患关系环境下，医疗纠纷频发已是有目共睹的社会现实。医疗纠纷发生后，无论患者及其家属还是医疗单位及当事的医务人员都会受到伤害。合理化解医疗纠纷及预防其发生是构建和谐医疗环境的重要组成部分。有时候并发症难以避免，当急性血气胸发生及出现医疗纠纷时，医患双方要互相理解，换位思考，理智地对待，要通过正确的途径和方法去解决，避免矛盾激化。医患双方通过合法渠道，以平和及理智的心态充分协商是解决医患纠纷的正确办法。医患双方一定要冷静，相互谅解，勿要针锋相对，加剧医患关系的不和谐。

五、围麻醉期突发急性血气胸的典型案例分享            

1.电视胸腔镜治疗胸穿致大量血胸1例  患者，女性，68岁,因多饮、乏力、发现血糖升高16年，反复下肢水肿2年，复发加重1周收入我院内科，诊断为：非胰岛素依赖型糖尿病；高血压病3级，极高危；慢性心功能不全，心功能3级，冠心病。入院后CT提示右侧胸腔中量积液，在B超定位下胸腔穿刺3次，抽出淡黄色胸液580ml、320ml、200mL第3次胸穿后患者感胸闷，气促加重，复查CT,提示右侧大量胸腔积液，胸穿抽出不凝血性液，血红蛋白仅53g/L,立即胸腔闭式引流共引出1100ml血性胸水后胸管被血凝块堵塞。全院讨论后，胸外科经全麻在电视胸腔镜下止血，行胸腔血凝块廓清术。患者全麻后，先取左侧斜卧位45°,在右腋前线第4肋间做一约2cm长的皮肤切口，置入吸引器吸出约1200ml血性胸液，再取左侧卧位，在右腋中线第7肋间做一约2cm长的皮肤切口，放入胸腔镜探查。术中见胸腔内大量积血及血凝块，右胸内壁胸腔穿刺处肿胀、渗血，胸腔镜引导下吸尽积血并彻底清除血凝块，胸壁渗血处予以电凝止血，冲洗胸腔，观察无出血，清点纱布、器械无误后，关胸。右第7肋间戳孔处置32F胸管，术中共吸出1900ml血性胸腔积液及200ml血凝块，手术顺利，术后恢复较好，术后第2天拔岀胸管后转回内科。

2.全麻腹腔镜术中引起气胸1例  患者，女性，50岁，60kg。因诊断胆囊结石，拟在全身麻醉腹腔镜下实施胆囊切除术。查体全身情况一般，无其他并发症，心电图检查大致正常。患者入室后采取快速诱导全麻气管内插管（即2%利多卡因40mg、地塞米松10mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚120mg、罗库溴铵40mg）,术中以全凭静脉复合麻醉维持。手术开始前测血压116/68mmHg、心率59次/分、SpO2100%、PETCO2为37mmHg、气道压13cmH2O,手术开始后约20分钟，患者出现非麻醉因素所致的血压升高（165/89mmHg）＞心率增快（105次/分），SpO2逐渐下降至86%,PETCO2持续升高至53mmHg、气道压40cmH2O。患者胸部、颈部存在轻度皮下气肿，触诊有较明显捻发感，听诊右肺呼吸音消失，初步诊断膈肌损伤，二氧化碳气体经破损处进入右胸腔，从而造成患者张力性气胸。停止手术、排出腹腔气体，立即行右侧胸腔闭式引流术，患者上述异常症状逐渐改善，血流动力学处于正常且稳定。事后该患者改为开腹手术切除胆囊及膈肌损伤修补术，术后患者无并发症发生。

3.颈内静脉穿刺致大量血气胸1例  患者，女性，28岁，以“活动后胸闷气短2年余”入院。入院诊断：风心病，二尖瓣关闭不全，心功能二级。准备在全麻、体外循环下行二尖瓣置换术。术前为监测中心静脉压用ARROW7Fr2.4mm三腔中心静脉导管行右侧颈内静脉中路穿刺，置入导管后发现误入动脉血管（因血液压力较高）退岀导管并压迫止血。准备再次穿刺时发现患者躁动,认为是麻醉转浅所致并予以处理，随后发现患者血压持续下降，最低38/35mmHg,心率达160次/分，立即抢救，血压波动于45〜90/35〜80mmHg,再次穿刺成功。开始手术，行血液肝素化，在体外循环下行二尖瓣置换术。手术顺利，心脏自动复跳。止血时发现右侧部分胸膜凸入心包腔并呈暗紫色，怀疑胸腔积血，进行探查，发现右侧胸腔内有大量积血及血凝块共计1000ml以上，清理后发现右侧锁骨下动脉处胸膜有一约0.2cm缺损正在出血，血色鲜红，怀疑为颈内静脉穿刺时误伤锁骨下动脉所致，以丝线缝合，同时补充血容量。待心脏功能稳定后逐渐停体外循环，用鱼精蛋白对抗肝素。扩肺时见右肺上叶不张，探查见其上有一约0.2cm破损，怀疑亦为穿刺误伤，未予处理，行右侧胸腔、心包腔联合闭式引流。送监护室，呼吸机辅助呼吸，术后第1天自主呼吸恢复后停用呼吸机，第4天拍胸片示：无液气胸，15天痊愈出院。