【每日一方】致命的百草枯该如何急救

序言

  百草枯(Paraquat)，最常见商品名为克无踪、对快草。本产品有二氯化物和双硫酸甲酯盐两种，前者代号PP148，后者代号PP910，是目前最常用的除草剂之一，它是一种强烈的杀灭杂草的除莠剂（除草剂），对人、畜有很强的毒性作用，进入泥土后很快失去活性，无残留毒性。大多数由于误服或自杀口服引起中毒，但也可经皮肤和呼吸吸收中毒致死。

百草枯，化学名称是1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐，是一种快速灭生性除草剂，具有触杀作用和一定内吸作用。能迅速被植物绿色组织吸收，使其枯死。对非绿色组织没有作用。在土壤中迅速与土壤结合而钝化，对植物根部及多年生地下茎及宿根无效。

百草枯对人毒性极大，且无特效解毒药，口服中毒死亡率可达90%以上，目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用。我国自2014年7月1日起，撤销百草枯水剂登记和生产许可、停止生产;但保留母药生产企业水剂出口境外使用登记、允许专供出口生产，停止水剂在国内销售和使用。

临床常见百草枯中毒多为自服或误服，经消化道吸收，口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂、溃疡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血，严重者并发胃穿孔、胰腺炎等；部分患者出现肝脏肿大、黄疸和肝功能异常，甚至肝功能衰竭。可有头晕、头痛，少数患者发生幻觉、恐惧、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状。肾损伤最常见，表现为血尿、蛋白尿、少尿，血BUN、Cr升高，严重者发生急性肾功能衰竭。肺损伤最为突出也最为严重，表现为咳嗽、胸闷、气短、发绀、呼吸困难，查体可发现呼吸音减低，两肺可闻及干湿啰音。大量口服者，24小时内出现肺水肿、肺出血，常在数天内因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡；非大量摄入者呈亚急性经过，多于1周左右出现胸闷、憋气，2～3周呼吸困难达高峰，患者常死于呼吸衰竭。少数患者发生气胸、纵隔气肿、中毒性心肌炎、心包出血等并发症。 

毒性作用机制

作用于植物的机制：

百草枯是一种施于草叶的触杀性除草剂。百草枯在阳光下起效，能让与之接触的任何植物绿色部分发生枯萎。百草枯通过阻碍植物的光合作用而起效。百草枯施药后能立刻渗入叶面。在强光及高湿度环境中，这种吸收速度还会提高。

作用于机体的机制：

百草枯属于中度毒物，在酸性环境下性质稳定，遇到碱性分解，由肠道、皮肤及呼吸道吸收，进入人体后迅速分布到全身各器官组织，主要以肺和骨骼中浓度最高，大部分5天内经肾脏排泄。

百草枯中毒的毒理机制尚不明确，目前认为主要是脂质过氧化损伤，其中对于肺损伤主要机制多认为是氧化-还原反应。百草枯通过肺泡上皮细胞和气管Clara细胞进入肺内，由还原型辅酶II(NADPH)辅助的单电子还原为自由基，然后再与分子氧形成超氧阴离子，经超氧化物歧化酶(SOD)形成过氧化氢，进一步形成毒性更高的羟自由基(OH-)，OH-通过与生物分子如蛋白质或膜脂肪酸互相作用产生更多自由基，破坏细胞功能，导致细胞死亡；同时，百草枯中毒导致大量NADPH消耗，使肺内许多需要NADPH参与的生化反应中断，从而导致细胞损伤。有研究表明百草枯可通过血脑屏障，使神经元Caspase-3酶活性增高，诱导大脑皮层神经元凋亡，并使多巴胺受体磷酸化抑制，产生帕金森症状，其中神经元较星型胶质细胞对百草枯更敏感，损伤更严重。百草枯中毒还会使体内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶及还原型谷胱甘肽过氧化物酶活性减低，进而加重病理损害。总体而言，百草枯有局部毒性和全身毒性。对所接触皮肤、黏膜的局部毒性呈浓度依赖性，而全身毒性则主要呈剂量依赖性。

（丁香园专家共识2015版）

病改变理

早期肺泡充血、水肿、炎症细胞浸润，晚期为肺间质纤维化；

百草枯对皮肤、粘膜有刺激性和腐蚀性。

临床表现

生产和使用过程中可通过皮肤和呼吸道吸收，一般全省症状较轻，严重中毒由口服引起的多器官功能损伤，甚至功能衰竭，最常见累积器官为肺、肝和肾。

局部症状：皮肤接触部位发生接触性皮炎、皮肤烧灼、高浓度污染指甲、指甲可出白点、横断、脱落；眼睛接触引起结膜、角膜灼伤、并可行程溃疡、呼吸道吸入后，鼻喉产生刺激症状或者鼻出血

消化道症状：经口中毒 经口中毒者有口腔烧灼感，口腔、食管粘膜糜烂溃疡，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，甚至呕血、便血，严重者可并发胃穿孔、胰腺炎等；部分患者可出现肝脏肿大、黄疸和肝功能异常甚至肝衰竭。可有头晕、头痛，少数患者发生幻觉、恐惧、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状。

肾损伤：最常见，表现为血尿、蛋白尿、少尿，血BUN、Cr升高，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，严重者发生急性肾衰竭。

肺部损伤：肺损伤最为突出也最为严重，表现为咳嗽、胸闷、气短、发绀、呼吸困难，查体可发现呼吸音减低，两肺可闻及干湿罗音。大量口服者24h内可出现肺水肿、肺出血，常在数天内因ARDS死亡；非大量摄入者呈亚急性经过，多于1周左右出现胸闷、憋气，2~3周呼吸困难达高峰，患者多死于呼吸衰竭。少数患者可发生气胸、纵隔气肿等并发症。

胸部X线表现可滞后临床表现，随病程进展而改变。

肺部CT改变视中毒程度不同而表现各异，极重度中毒以渗出为主，数天内即可侵犯全肺野；轻度中毒者仅表现为肺纹理增多、散发局灶性肺纤维化、少量胸腔积液等，随时间迁移，病灶可完全吸收；中重度中毒呈渐进性改变，中毒早期（1周内）表现为肺纹理增粗、叶间裂增宽，渗出性改变或实变以肺底及外带为主，可有胸腔积液，中毒后1~2周为快速进展期，呈向心性进展，肺渗出样改变或毛玻璃样改变范围迅速扩大，如不能终止，可侵犯全肺，最终死于严重缺氧。存活者往往在中毒10d左右肺部病灶进展自动终止，以后肺部病变逐渐吸收，数月后可完全吸收，不留任何后遗症。动脉血气分析可表现为低氧血症、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒等。

其他：可发生中毒性心肌炎、精神神经症状、抽搐、昏迷等。

（来源：实用内科学 13版）

根据服毒量早期可做如下分型 

（1）轻型：百草枯摄入量<20mg/kg，患者除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数患者能够完全恢复。 

（2）中-重型：百草枯摄入量20～40mg/kg，患者除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，1～4天出现肾功能、肝功能损伤，数天至2周内出现肺部损伤，多数在2～3周死于呼吸衰竭。 

（3）暴发型：百草枯摄入量>40mg/kg，严重的胃肠道症状，1～4天死于多器官功能衰竭。

紧急处置

急性百草枯中毒无特效解毒剂，治疗以减少毒物吸收，促进体内毒物清除和对症支持治疗为主，彻底清洗被污染的皮肤、粘膜和眼睛。口腔中毒立即催吐和洗胃。

1、院前急救立即给予泥浆水500ml口服。

2.阻断毒物吸收：主要措施有催吐、洗胃与吸附、导泻、清洗等。 

（1）催吐、洗胃与吸附：可刺激咽喉部催吐，争分夺秒洗胃。洗胃液首选清水，也可用肥皂水或1%～2%碳酸氢钠溶液。洗胃液不少于5L，直到无色无味。上消化道出血可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。洗胃完毕注入吸附剂—15%漂白土溶液。 

（2）导泻：用20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻，促进肠道毒物排出，减少吸收。患者可连续口服漂白土或活性炭2～3天，也可试用中药（大黄、芒硝、甘草）导泻。

 （3）清洗：皮肤接触者，立即脱去被百草枯污染或呕吐物污染的衣服，用清水和肥皂水彻底清洗皮肤、毛发，不要造成皮肤损伤，防止增加毒物的吸收。百草枯眼接触者需要用流动的清水冲洗15～20分钟，然后专科处理。 

3.促进毒物排出 

（1）补液利尿：百草枯急性中毒者都存在脱水症状，适当补液联合静脉注射利尿剂有利于维持循环血量与尿量[1～2ml/（kg·h）]，对于肾功能的维护及百草枯的排泄都有益。需关注患者的心肺功能及尿量情况。 

（2）血液净化：血液灌流（HP）和血液透析（HD）是清除血液循环中毒物的常用方法，用于百草枯中毒，尚存争议。建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者。至于HP，推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP，2～4小时开展效果好，根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，再根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。 

4、药物治疗：临床应用的药物主要是防治靶器官肺的损伤，常用药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等。 

（1） 糖皮质激素及免疫抑制剂：早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗对中重度急性百草枯中毒患者可能有益，建议对非暴发型中、重度百草枯中毒患者进行早期治疗，可选用甲泼尼龙、氢化考的松、环磷酰胺。其他如环孢霉素A、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白、秋水仙碱、长春新碱等也有效，尚需循证医学证据。 

（2） 抗氧化剂：抗氧化剂可清除氧自由基，减轻肺损伤。超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、金属硫蛋白（MT）、维生素C、维生素E、褪黑素等治疗急性百草枯中毒，在动物实验有一定疗效，临床研究未获得预期结果。 

（3） 其他药物：蛋白酶抑制剂乌司他丁、非甾体抗炎药水杨酸钠及血必净、丹参、银杏叶提取物注射液等中药制剂，对急性百草枯中毒的治疗仍在探索阶段。 

5.支持对症治疗 

（1）氧疗及机械通气：急性百草枯中毒应避免常规给氧。基于对百草枯中毒毒理机制的认识，建议将40mmHg（5.3kPa）或ARDS作为氧疗指征。尚无机械通气增加存活率的证据，若有条件行肺移植，机械通气可延长患者存活时间。 

（2）抗生素的应用：急性百草枯中毒可导致多器官损伤，使用糖皮质激素及免疫抑制剂可预防性应用抗生素，推荐使用大环内酯类，该类药物对防治肺纤维化有一定作用。有感染证据者，应立即应用强效抗生素。 

（3）营养支持：急性百草枯中毒因消化道损伤严重而禁食者，注意肠外营养支持，必要时给予深静脉高营养。肠内、肠外营养支持对急性百草枯中毒预后影响有待探讨。 

（4）对症处理：对呕吐频繁者，可用5-羟色胺受体拮抗剂或吩噻嗪类止吐剂控制症状，避免用胃复安等多巴胺拮抗剂，因为药物有可能减弱多巴胺对肾功能的恢复作用。对腐蚀、疼痛症状明显者，用镇痛剂如吗啡等，同时使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等。针对器官损伤给予相应的保护剂，并维持生理功能。

 6.其他治疗：放射治疗能控制肺纤维原细胞的数量，降低纤维蛋白产生，无证据表明此法能降低病死率。肺移植用于重度呼吸功能不可逆性衰竭患者，国外有成功的报道。

 7.监测与随访：为评估病情和判断预后、指导治疗，具备条件时，应进行以下监测。 

（1）患者就诊时立即抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如已无百草枯，可停止检测。 

（2）每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。 

（3）同时查血尿常规、肝肾功能、心肌标记物、动脉血气分析、胸片（或肺CT）等，应在就诊后12小时内完成，必要时随时监测，直到病情好转。

来源（万方医学公众号）

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