DRG/DIP下的医保结算清单与病案首页主要诊断怎么填？

日前，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确提出到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作。医保结算和支付作为基本医疗保险的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。其中医保结算清单和住院病案首页数据则是整个环节中不可或缺的一环。2020年医保结算清单填写规范及病案首页数据填写质量文件的下发更是提高医保结算及病案首页数据质量,促进医保结算管理行为规范的重要举措。但是却有很多人疑惑，医保结算清单和病案首页是什么关系呢？它们之间的差别又是什么呢？接下来，就让我们一起来看看吧~

一、基础定义

医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。其数据指标共有190项，其中基本信息部分32项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分57项、医疗收费信息部分95项。它也是医疗机构与医保部门之间的统一结算凭证。

住院病案首页是由卫生行政部门制定，是医务人员使用文字、符号、代买、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定表格中，形成的病例数据摘要。其清单内容包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息四个方面。病案首页是整份病历的精华，病案首页数据是医院管理的基础，通过分析病案首页的数据，可以了解医院的诊疗技术水平。目前，病案首页数据不仅用于卫生统计分析，对DRG、医院等级评审、医院病种分析、医院绩效考核等也有重要作用。

二、医保结算清单与病案首页的区别

（一）目的与作用

医保结算清单：属于医保结算管理，是参保患者就诊后，定点医疗机构向医保经办管理部门申请医保费用结算时所需要提交的数据清单，是开展医保大数据统计分析的重要工具。

住院病案首页：更侧重于提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础。

（二）设计原则

医保结算清单：遵循“适用性、一致性、规范性”原则。

住院病案首页：遵循：“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则。

从设计上来看，医保结算清单借鉴了病案首页的部分基本信息及诊疗信息板块，同时借鉴了国家财政部2019版的医疗收费票据，再把它与国家异地就医结算清单和各地区医保结算单相结合，来弥补医疗收费信息的不足。

（三）填写规范

医保结算清单主要诊断选择总则：主要遵循“消耗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长的疾病诊断”。

住院病案首页主要诊断选择总则：主要遵循“原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”。

从两者的主要诊断总则来看，内容相同，但顺序却不同，在病案首页中最重要的是“对患者健康伤害最大”，其更强调医疗安全。而医保结算清单则更强调医疗资源的消耗。

详细填报对照表如下图：

图片来源：漯河市中心医院

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（四）填写说明

医保结算清单：使用医保版ICD-10和医保版ICD-9-CM3，主要诊断突出来院原因及医疗资源消耗；没有影响本次主要诊断疾病和并发症以及医疗资源消耗的诊断不可填。

住院病案首页：使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM3，主要诊断突出疾病难易程度，全部诊断都需填写。

（五）上报平台

医保结算清单：主要上报医保局，其目的是为了医保结算。

住院病案首页：主要上报卫健委，其目的是为了绩效考核。

医保结算清单的基础功能是服务于医保结算，反映参保患者实际诊疗过程和实际医疗费用，为医保部门关联患者治疗信息与费用信息、进行医保基金支付提供依据。病案首页则是病案信息最核心的体现，主要用于衡量医疗机构的医疗质量水平，为医疗机构等级评审、重点专科申报提供准确、客观的数据。

（六）填写清单样式

医保结算清单：主要包含患者基本信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息、医疗收费信息四个部分。

住院病案首页：主要分为患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息四个部分。

医保结算清单样式图如下：

住院病案首页清单样式图如下：

最后，用一句话来总结医保结算清单与病案首页的差异，“医保结算清单不是病案首页，它来源于首页，又有别于首页”。

DRG/DIP实际付费即将全面覆盖，医保结算清单作为医保双方共同认可的交易凭证，病案首页作为分组的关键数据，不管是医保端还是院端，都应严格按照相关文件规定提升区域整体病案质量，为病案入组率及医保结算率打下坚实的数据基础。

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1. 国家医疗保障局办公室《关于印发印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》 2020.05.08 医保办发2020 20号

2. 国家卫生计生委办公厅《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2019）》的通知 国卫办发2016 24号

3. 丁锦希、黄新锋、严娟、焦建军、李伟《医保结算清单与病案首页、收费票据比较分析》

4. 漯河市中心医院《一文读懂住院病案首页与医保结算清单的区别》