关注！国家卫健委下发七大慢性病县域分级诊疗技术方案，涉及护理工作内容系列解读（四）

      2022年1月28日，国家卫健委官网发布《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》（以下简称《通知》），文件内容涉及慢性肾脏病、高血压、血脂异常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、糖尿病七大慢性病，旨在进一步推进分级诊疗相关工作。

    《通知》附有七种慢性疾病分级诊疗技术方案，分别从疾病描述、县域不同医疗机构功能定位、分级诊疗服务路径、双向转诊标准、患者筛查、诊断与评估、患者治疗、患者管理，六大方面予以详细说明，其中第二部分用流程图的方式清晰直观地指示各种疾病分级诊疗临床路径。（详见文件原文）

      实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，护士作为患者接触最密切的医疗照护者，在各级医疗机构的各个转诊诊疗环节，都会密切参与，针对七大慢病的县域分级诊疗方案，尤其是县域的护士们更应对“文件”内容进行深入学习，以便更好地与医生、患者及家属协作，做好慢性病的分级诊疗及全流程管理，改善慢性患者的健康结局，提升生活质量。

       即日起，中卫护研院会分7期，从护理人角度，详细解读《通知》，为一线工作者梳理七种慢病诊疗技术方案的脉络，总结各类慢病的护理要点，提炼在县域慢病分级诊疗过程中所需要护士理解和掌握的护理知识要点，供护理同仁参考使用。  

（四）县域血脂异常分级诊疗技术方案中的护理要点

         血脂异常  通常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症及低高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）血症等。其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及总胆固醇（TC）水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要危险因素。  护理人员是诊疗环节的重要参与者，解读《县域血脂异常分级诊疗技术方案》（以下简称《方案》），有助于  加强宣教，遵从临床路径，达到提高治疗率和血脂达标率，减少心脑血管并发症的发病及死亡的治疗目的，  提高患者的照护质量。

     《方案》内容依据分级诊疗临床路径展开（图1），各医疗机构护理人员应遵循该临床路径开展患者诊疗护理工作。

图1 县域血脂异常分级诊疗临床路径

    注：①-⑫的具体内容对应文中相应编号的内容（本文略）

一、各级医疗机构双向转诊标准中，各级护理人员应相应掌握筛查要点。

1          

筛查项目：

基本项目为TC、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C和HDL-C。

2          

筛查频率：  

（1）20～40岁成年人：每2～5年测量一次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；  

（2）40岁及以上人群：至少每年检测血脂一次  

（3）心血管疾病高危人群：每6个月检测血脂一次:  

（4）ASCVD患者：每3～6个月测定一次血脂。  

（5）因ASCVD住院患者：应在入院时或24h内检测血脂。  

3          

重点人群区分：  

（1）有ASCVD病史者；  

（2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；  

（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；  

（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。  

二、各级护理人员在血脂异常疾病诊断与评估应相应掌握的要点：

1            

血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病风险。应了解ASCVD一级预防目标人群血脂合适水平和异常切点（表1）。

2            

病史采集可包括：年龄、起病特点、饮食运动习惯、营养状况、体重、个人史及治疗史、家族史、皮肤检查。

3            

实验室检查：血脂谱——包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。

4            

血脂异常与ASCVD风险评估（表2）。

5        

血脂异常的临床分类（表3）；

6    

血脂异常的病因分类：  

（1）继发性：是指由于其他疾病所引起的血脂异常  

（2）原发性：包括两类一类是与不良生活方式有关的血脂异常；另一类是具有家族聚集性和遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症   。  

7    

血脂异常的中医诊断与评估参照2017年发布的《血脂异常中西医结合诊疗专家共识》进行中医诊断和辨证。

三、参与患者治疗（适用各级医疗机构护理人员）

1      

健康生活方式及危险因素控制：控制体重、维持健康体重（BMI 20.0～23.9kg/m2）身体活动（建议每周5～7天、每次30min中等强度身体活动）、戒烟、限酒、低脂且均衡饮食（表4）。

2      

药物治疗（详情请参阅《方案》原文）：  

（1）明确治疗原则和治疗目标，遵医嘱执行  

（2）临床调脂达标首选他汀类药物  

（3）常用降脂药物：包括抑制胆固醇合成的他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂及其他如普罗布考、胆酸螯合剂、多廿烷醇等。  

（4）常用降甘油三酯药物：贝特类、烟酸类、高纯度鱼油制剂  

常用联合用药及中医用药的建议。  

3      

药物治疗的患者随访  

（1）饮食与非药物治疗者，开始3～6个月应复查血脂水平，如血脂控制达标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月至1年复查，长期达标者可每年复查一次。  

（2）服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。参照2016版《中国成人血脂异常防治指南》，启动药物治疗前检测肝功能、肌酸激酶，进行安全性评估；  

（3）首次服用调脂药者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。血脂达标且无药物不良反应者，逐步改为每6～12个月复查一次。如治疗3～6个月后血脂仍未达标，则需调整药物剂量、种类或联合治疗，并在治疗6周内复查。  

四、配合临床医师，做好患者管理

1    

医疗机构应对血脂异常患者按照ASCVD危险评估的分层进行分级管理（表5）。特殊人群血脂异常的管理参见《中国成人血脂异常防治指南》（2016年修订版）。

2    

由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案，及时做好电子信息登记和报告工作，并与居民健康档案相衔接，确保健康档案随患者转移。

3    

提倡血脂异常患者自我管理，也可以成立自我管理小组等互助组织，在专业人员的指导下，与其他患者交流经验。认识血脂异常的危害，提高防治知识知晓率。

4    

为患者制定个性化的健康宣教内容，提高患者自我管理意识，宣教内容可以包括：  

（1）   改变生活方式：如戒烟限酒、调整饮食、适当运动、心理平衡，  

（2）   学习并正确认识降脂药物，以及可能出现的不良反应和注意事项，  

（3）   药物治疗患者的用药指导   。  

5  

中医健康管理（可参考《方案》原文）。

护士是慢性患者全生命周期管理的“主力军”，可参考方案中的医疗行为规范，做好血脂异常患者慢病全流程管理，尤其是院外延续护理。

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