【案例分享】一例胃、食管双源癌患者的围手术期护理

病例介绍：

患者 梁XX   男   71岁   因腹痛一月余入院，在纤维十二指肠镜检查中确诊: 食管中分化鳞癌、胃体恶性肿瘤，完善相关检查后，在全麻下行腹腔镜胃癌根治术+胸腹腔镜胸腹颈三切口食管癌根治术+横结肠代食管+腹腔引流术。

什么是食管、胃双源癌？

食管、胃双源癌是指食管、胃同时发生的位置独立的原发肿瘤。因肿瘤切除后消化道重建存在困难，临床上对食管癌合并胃癌患者的治疗，大多采用手术治疗方案。临床上对于食管癌合并胃癌的外科手术治疗后的护理，针对这列特殊的手术方式，术后如何护理呢？。  

双源癌的发病原因是什么？

1        

遗传因素和基因：

有报道表明，食管、胃双源癌有显著的家族聚集现象，报道称双源癌家族史阳性率可达43.13%。

2        

饮食习惯：

可能与长期饮酒以及吸烟相关；饮食中长期缺乏蔬菜、水果等以及长期的过热过快饮食也是其发病的可能。

3        

营养不良及微量元素的缺乏：

饮食中缺乏相关的微量元素，如维生素C、锌、硒等，以及长期的营养不良，都是食管、胃双源癌的可能发病因素。

4        

化学因素：

亚硝胺、多环芳香烃、真菌毒素等同样是导致食管、胃双源癌的相关发病因素。

5        

慢性炎症：有相关报道表明，长期的食管、胃的慢性炎症，是食管、胃双源癌发生的一个相关因素。

6        

其他因素：

食管、胃黏膜损伤，如化学腐蚀伤、贲门失弛缓症、Barrett食管以及幽门螺杆菌HP感染等都是其他相关的因素。

临床常见手术方式：

1      

经左胸切口胃代食管术；

2      

经左胸腹联合切口结肠间置或者空肠间置术；

3      

经左胸腹联合切口空肠代食管术或者结肠代食管术；

4      

经左胸腹联合切口保留残胃并行空肠代食管术；

5      

应经右胸后外侧切口及腹部正中切口胃代食管术; 

6      

经左颈、右胸、腹部三切口结肠代食管术；

7      

经右胸后外侧切口及腹部切口行空肠间置术或结肠间置术; 

8      

胸、腹腔镜辅助下食管、胃双源癌切除术。

手术患者的护理：

术前护理：

1        

心理护理:

营造安静舒适的环境，促进睡眠，保证充分的休息，尽可能减轻、消除不良心理反应，要了解早期食管癌手术治愈率高，要有战胜疾病的信心。

2        

戒除烟酒和不良的饮食习惯：

长期大量吸烟、饮酒和不良的饮食生活习惯是导致食管癌的重要因素。

3        

改善营养状况:

对咽下困难营养不良者，可以进食高热量、高蛋白和维生素丰富的流食或半流食。对营养状况差的患者可以考虑静脉高营养疗法。

4        

口腔护理:

食管狭窄造成食物滞留而口臭较重，细菌繁殖，患者术前应养成晨起、睡前刷牙、漱口的习惯。每餐后应及时漱口，饮温清水漱口冲洗食管。

5        

健康宣教：

1、手术前一天流质饮食，22：00开始禁食、禁饮(不可进食任何东西包括水)。

2、术前一天晚上取出假牙，去除金属饰品、修剪指甲。

3、当晚洗澡后更换清洁病员服，不穿内衣、内裤及袜子。

4、术后暂禁食、禁饮，何时可进食请听从医生、护士指导。

5、请严格按照护士指导的用法服用肠道准备药物，以免耽误手术！第一次和最后一次排便后请护士看后冲厕。

6、为了您的治疗安全请勿擅自取下您的腕带。

7、术前请准备黄瓜切片薄敷嘴唇，购买柠檬刮皮刺激嗅觉止呕，准备便盆方便床上进行二便。

8、术后12小时可酌情做以下练习：

    (1)抬臀练习(每日至少3次，10次为一组，每次三组)，

    (2)床上翻身活动(翻身前先将双腿弯曲，将臀部向翻身对侧移动然后侧翻)，

    (3)有效咳嗽练习(深呼吸两次后，用力深咳嗽)，

   (4)术后有浑身酸痛感，指导家属轮番按摩患者四肢，缓解疲劳，亦可指导患者活动四肢，以免久躺造成身体僵硬 。

术后护理：

1        

饮食护理:

术后要禁饮、禁食，拔除胃管前，做好口腔护理，漱口刷牙，待拔除胃管后，先饮少量清水。若无不适，即可进食流质饮食，要注意少量多餐(每日5-6次)，少食牛奶、豆类等产气食物，忌生冷、辛辣等刺激性食物。避免进过甜、过热流质，进餐后平卧10-20分钟，以防止倾倒综合征，并逐日倍增，若无明显的不适，一般进食后第五日即可改为全量流质，全量流质 1 周后改为半流质饮食，半流质饮食 2 周后可进普食，根据患者情况酌情考虑。

禁食阶段（术后1-15天）：此阶段，患者需要“不吃不喝”，主要靠肠外营养结合肠内营养，肠外营养是通过中心静脉或PICC管输入各种营养物质；肠内营养是在术后1-2天，通过鼻饲管或小肠造瘘管进行营养输送。

流食半流食阶段（术后一月）：仍以鼻饲肠内营养为主，经口流食为辅，肠外营养可逐步停止。不管在进食量还是内容上都要注意循序渐进的原则：从少量白开水到营养粉、米汤、蛋汤、鱼汤和各类家禽煨的汤，再到半流食阶段，以易消化的软质食物为主，如稀饭、面条、鸡蛋羹、豆腐等，少食多餐。

普食阶段（术后1~2个月以后）：严格来说并不是真正的普食，而是选择易消化、有营养的饮食，坚持“少食多餐，细嚼慢咽”，避免刺激性食物，如甜食、辛辣食物、油炸食品、过冷及过烫食物等。术后同样要避免致癌的危险因素 。

2        

吻合口护理：

吻合口瘘是胃、食管癌术后最严重的并发症之一，一般发生在术后2~7天，常会引起呼吸困难、胸闷、脉搏增快、血压不稳等症状，研究表明，施预防护理,能有效预防吻合口瘘的发生，且认为,术前纠正病人营养状况,术后保持保持有效地胃肠减压和胸腔引流,做好各项基础护理、健康宣教是预防护的关键,也是食管癌术后并发吻合口瘘患者康复的关键。食管癌术后并发症要早期预防，早期发现，早期诊断，一旦发生吻合口瘘,护士及时协助医师。

注意事项：

    1.颈部做吻合手术的病人术后应减少颈部的活动，不要过度左右摆动和后仰，使颈部相对固定，以利于吻合口早日愈合。

    2 吻合口痿的观察：术后要注意有无吻合口痿的情况。颈部吻合口痿一般会出现进食后颈部伤口有渗出、感染、红肿等情况。胸内吻合口痿一般在术后6天左右出现高热、呼吸困难及进食后剧烈胸痛等 。

3        

体位护理：

术后患者应取半卧位，每２小时翻身１次；鼓励患者进行床上运动；同时进行雾化吸入治疗，每天２-3次；中老年，特别是有高血压、动脉硬化的病人，术后需卧床休息时应注意防止深静脉血栓形成。家属可根据病人身体耐受情况，指导或协助病人进行适当的肢体运动，尤其是双下肢，可做屈伸肢体和指、趾运动，排肠肌收缩运动。每日2～3次，每次做20～50个动作。

4        

呼吸道护理：

指导病人进行有效咳嗽、深呼吸或雾化吸入，能有效排痰，帮助病人半卧位，以利于气体交换，保持胸腔闭式引流管在位通畅，定时挤捏胸管，观察并记录引流液的颜色、量、性状，遵医嘱给予化痰、解痉、消除支气管痉挛炎症的药物，定时做吹气球锻炼肺功能，避免肺不张。肺功能锻炼：每日进行吹气球，3次/日，每次10分钟。有效的咳痰法：患者取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾缓慢深呼吸数次，屏气3秒，然后张口连咳3声，腹肌用力腹壁内缩，咳嗽时手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛。重复以上动作，连续做2~3次后，休息和正常呼吸几分钟再重复开始。

拍背排痰（痰多不易咳出者）：患者术后24h内，每1～2h翻身叩背，咳嗽，顺序外向内、下向上 。

5        

疼痛护理：

措施：提供安静舒适的环境，保证充足睡眠，以减轻患者疼痛，观察病人疼痛部位、性质、程度及持续时间，必要时遵嘱给予镇痛药，病人有咳嗽状，指导按压切口处以减轻疼痛。

6        

口腔护理：

禁食期间每日用白开水口漱口，预防口腔感染。或进食后口服40℃的生理盐水(0。9%氯化钠溶液)200毫升，以减少口腔细菌繁衍，减少粘膜充血、水肿，减轻炎症的发生程度。

7        

功能锻炼：

由于手术过程中会损伤部分肌肉组织，术后须防止肌肉粘连，预防术侧肩关节强直及肌肉废用性萎缩。因此，要鼓励病人进行功能锻炼，可做上肢抬举、过度伸臂、扩胸运动，内收或前屈上肢及内收肩朋骨等运动。还可有意识地用患侧上肢做梳头、手指爬墙、越过头顶摸对侧耳郭和端碗等动作。

引流管护理：

 胸腔闭式引流瓶  

1        

观察引流液颜色、性质、量。

2        

水封瓶避免倒地，外出检查做好宣教，引流液计量顺序2-1-3，预计3满时更换，每日夜班贴好标识方便下一班准确进行记录。

3        

床旁备吸痰装置。

4        

加强生活护理及管道护理，落实患者及家属安全宣教。

中医治疗：

灸法：

每日灸20分钟，（取气海、关元、双侧足三里），以促进胃肠蠕动，提高机体免疫力。

耳穴压豆：

取神门、皮质下、内分泌、心、脾、胃、小肠、大肠、直肠等穴位，达到改善睡眠，止痛，平衡脏腑功能，促进胃肠蠕动的功能。

穴位按摩：

主要选取胃肠经穴位，通过推拿按摩穴位（中脘等）刺激胃肠蠕动，减轻腹胀，从而达到治疗的目的，研究表明，对比不做中医外治疗的患者，联合中医外治疗法可促进患者胃肠功能恢复，增强肠内营养吸收。患者术后因手术方式导致痰液较多，可选择丰隆穴、阳陵泉、天池穴等止咳化痰。

药熨疗法（热奄包）：

关键在于选取行气、理气药物，通过药熨使药物渗入胃肠部，促进肠胃蠕动。将厚朴、枳壳、大腹皮、吴茱萸、小香、莱蔽子用食醋炒制后装入无菌纱布袋，在上脱、中院和下院均匀推熨或回旋运转，能有效缩短患者术后首次肛门排气时间，临床作用显著。

掀针治疗：

针对拔尿管前预防排尿困难，可用微针刺激分水穴、复溜穴、阳陵泉等穴位。针对术后恶心呕吐，可微针刺激双侧内关穴。

南方医科大学中西结合医院

（指导老师：盛小燕）

（作者：王沛玲）

（插画：余姝）

参考文献：

[1]张亚平.食管癌切除术后肠内营养的应用与护理措施探究[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(31):162.

[2]杨慧萍,朱梦佳,王淋.食管癌及术后胃肠功能恢复的中医临床研究概况[J].中国民间疗法,2021,29(13):122-125.

[3]程丽.食管癌术后吻合口瘘的预防及护理措施分析[J].当代临床医刊,2020,33(01):37+15.

[4]支晓东.早期肠内营养支持对胃癌患者术后的效果[J].甘肃医药,2021,40(09):845-846+858.

[5]叶旭平,张美芬.胃癌术后食管癌患者的护理查房[J].护理与康复,2005(05):392-393.

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