急性膀胱炎：案例与思考

Acad Pathol

. 2020 Sep 10;7:2374289520951923.

 doi: 10.1177/2374289520951923. eCollection Jan-Dec 2020.

Educational Case: Acute Cystitis

Ryan L Frazier 1, Alison R Huppmann 1

Affiliations expand

PMID: 32974422

PMCID: PMC7495512

DOI: 10.1177/2374289520951923

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教育案例：急性膀胱炎

主要目标

目的 UTB2.1：急性膀胱炎。讨论急性膀胱炎的典型临床症状以及通常引起这种疾病的微生物。能力2器官系统病理学;主题 UTB：膀胱;学习目标2：膀胱感染。

次要目标

目的 M2.11：膀胱炎的尿液检查。解释尿液研究（包括培养）在选择感染性膀胱炎抗菌治疗中的作用。能力3诊断医学和治疗病理学;主题M：微生物学;学习目标2：抗微生物药物。目的 M2.12：UTI的诊断。描述使用Foley导管的患者中典型无并发症的社区获得性尿路感染（UTI）与院内UTI的检测策略，并列出诊断UTI的关键微生物学检查。能力3诊断医学和治疗病理学;主题M：微生物学;学习目标2：抗微生物药物。

患者介绍

一名 27 岁女性向初级保健医生报告排尿更频繁和排尿疼痛。她否认尿液中有血、发热、寒战、胁腹痛和阴道分泌物。她报告说，几年前也经历过类似的症状，并且在使用抗生素一个疗程后这些症状消失了。患者没有其他既往医疗问题。相关病史显示，她在过去 4 个月中一直与男友发生性关系，并使用避孕套进行避孕。她报告了2个终生伴侣，没有既往怀孕或性传播疾病。她最后一次月经是在1周前。

诊断结果，第 1 部分

体格检查显示患者无发热、血压正常且无心动过速。她在观察中表现良好。腹部柔软，不分离，肠鸣音正常。触诊时，她的耻骨弓上区域有中度不适，但没有肋脊角 （CVA） 压痛。盆腔检查正常，无阴道或宫颈分泌物异常或炎症的证据。

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问题/讨论点，第 1 部分

该患者的鉴别诊断是什么？哪种诊断最有可能，为什么？

    鉴别诊断的主要因素包括 UTI、阴道炎/宫颈炎和肾盂肾炎。该患者最可能的诊断是UTI，特别是急性膀胱炎。典型的 UTI 症状包括尿频、尿急和排尿困难。其他主诉可能包括耻骨弓上疼痛或不适、犹豫、夜尿，甚至肉眼血尿。尿路感染按感染和炎症发生的解剖位置进行分类。该患者拥有的危险因素（稍后将讨论）是女性性别，年龄，最近的性活动以及既往UTI病史，我们可以从她先前类似症状的报告中推断出来。鉴于该患者的性活动史，也应考虑阴道炎和宫颈炎。然而，患者在盆腔检查中没有报告阴道分泌物或这些感染的体征。另一个需要考虑的重要诊断是肾盂肾炎，它涉及上尿路感染。鉴于她没有发烧，胁腹痛和其他关键症状，这也不太可能，这将在后面的章节中讨论。

是否需要实验室检查来确认该患者的诊断？

    由于 UTI 的可能性很高，因此不需要对该患者进行实验室检查，并且可以进行经验性治疗。因此，在护理可能患有UTI的患者时，高度强调良好的病史和体格检查的重要性。无并发症的UTI通常在门诊观察和治疗;他们越来越多地在没有通过电话亲自访问的情况下被诊断出来。

哪些人群感染UTI的风险更高？为什么？讨论术语"简单型 UTI"与"复杂性 UTI"

尿路感染是由于微生物对尿路的定植。某些人群感染尿路的风险较高。妇女是受尿路感染影响最大的群体之一，终生发病率几乎为50%。3两性之间的差异归因于女性的尿道长度较短。性活跃的女性也面临UTI的风险，因为尿道口靠近富含菌群的肛门。如果患者是绝经前，其他方面健康且非妊娠的女性，如本例所示，她已经发展为"无并发症"感染。

    易患于使定植更有可能发生的疾病或暴露于更容易逃避身体自然保护机制的微生物的患者更容易感染UTI，并且他们的感染可能更难治疗。这些患者有"复杂"感染。许多疾病使患者更容易感染UTI。这些包括潜在的医疗问题或尿路结构异常，如尿道梗阻、膀胱输尿管反流、潜在尿路疾病、糖尿病、肾状坏死、免疫抑制（医学诱发或 HIV 感染的结果）、抗生素治疗、妊娠、更年期和脊髓损伤。老年人患UTI的风险也增加，尤其是男性，其中许多人因良性前列腺肥大而患上梗阻性尿路病。

何时应怀疑肾盂肾炎的诊断？

   肾脏感染称为肾盂肾炎。这些患者往往急性表现为"上尿路体征"，包括发热、寒战、胁腹痛和 CVA 压痛。下尿路感染的症状也可能存在;但是，通常情况并非如此。临床表现可能有所不同，并可能危及生命。在病情最严重的患者中，患者可能出现脓毒性休克，伴有低血压、心动过速和呼吸急促，尤其是感染革兰氏阴性病原体时。

可以对尿液进行哪些实验室检查以评估潜在的UTI？每个测试的诊断值是多少？

实验室工具通常用于对复杂性 UTI、复发性感染或纯粹基于病史和体格检查的诊断不明确的患者进行 UTI 检查。同样，检测结果应始终与临床发现相关，因为假阳性或假阴性结果可以通过多种途径发生。可用的检查包括尿液试纸、显微镜检查尿液分析以及培养和革兰氏染色以及敏感性测试。其中前2个有可能在医生的办公室进行。应提交一份干净捕获的中游标本，以避免阴道或微生物的污染。应给予患者 2% 卡斯蒂利亚肥皂巾，并指导患者进行适当的标本采集。男性应清洁，如果未进行包皮环切术，应先缩回包皮。女性在扩张阴唇后应清洁尿道周围区域。从阴道中鉴定出乳酸杆菌和上皮细胞表明存在污染。4

   可以首先检查尿液的一般特征，包括颜色，清晰度和气味;但这些特征是非特异性的。例如，尿混浊可能是由UTI中存在白细胞和/或细菌引起的;但它也可能由许多其他病理性和非病理学物质引起。尿试纸检查主要寻找白细胞酯酶和亚硝酸盐，当 UTI 的检测前概率较高时，尿液试纸片检查是有用的。白细胞酯酶是白细胞拥有的一种酶。因此，白细胞酯酶尿液试纸阳性表明患者尿路中存在炎症细胞。尿液中的炎性细胞对UTI没有特异性，因为白细胞也可能存在于其他情况下，例如肾小球肾炎和阴道污染。亚硝酸盐是硝酸盐的分解产物，硝酸盐通常存在于健康患者的尿液中。亚硝酸盐的试纸测试是针对革兰氏阴性生物体的，这些生物体具有一种酶，使它们能够减少硝酸盐。因此，该测试在潜在的革兰氏阳性微生物感染情况下不太有用。同样值得注意的是，在液体摄入充足和尿频的患者中，亚硝酸盐试验可能呈假阴性。2多种其他因素（包括药物、饮食和标本处理）可能会影响尿液试纸结果，不当处理或试纸过期也会受到影响。

显微镜下的尿液分析提供了进入肾脏和泌尿道的窗口。红细胞、白细胞、管型、晶体和细菌的存在有助于许多诊断。对于UTI，白细胞和红细胞的存在表明炎症，并可能引起尿路感染。脓尿，尿液中存在白细胞，如上所述，对UTI没有特异性;但白细胞的缺失应导致患者质疑 UTI 的诊断，除非培养结果为阳性。晶体的鉴定可能提示存在肾结石，肾结石可作为感染的病灶。事实上，一些结石（如鸟粪石）是尿素分裂微生物感染的直接结果。总体而言，尿液分析是有用的;然而，临床病史在避免诊断不足和过度诊断方面仍然起着关键作用。

     尿培养是诊断尿路感染的金标准诊断工具。2.4如前所述，对于临床病史令人信服且体格检查与无并发症的膀胱炎一致的患者，无需培养。然而，对于复杂、严重的上尿路或复发性尿路感染患者，不应放弃尿培养，因为尿培养对于确定致病微生物以及指导适当的治疗干预是必要的。此外，培养物中生物体的生长有助于敏感性研究，其中在从患者中分离的微生物上测试药理学药物。该测试以最小抑制浓度的形式为医务人员提供有关潜在治疗方案疗效的信息。该信息指导从首次怀疑UTI时开始的任何广谱治疗中缩小抗生素选择的范围。2一些微生物，如解脲支原体，可能无法在常规培养物上生长，因此可能出现假阴性结果。假阳性结果很少见，除了由于污染，在大多数情况下，随着多种类型的细菌或阴道菌群的生长，应怀疑假阳性结果。

什么是无症状菌尿？

无症状菌尿的诊断需要 2 个标准：（1） 尿液为培养阳性，（2） 患者无 UTI 症状或体征。培养物中的细菌水平应达到≥105CFU/mL，但导管插入术患者可能较低 （≥102CFU/mL）。无症状菌尿仅在某些患者群体中治疗，包括那些怀孕或正在接受泌尿外科手术的患者，因为它与症状性疾病或并发症无关。

哪些微生物最常引起急性膀胱炎？

  一般来说，革兰氏阴性需氧杆菌是与 UTI 相关的最常见的分离病原体。2 大肠杆菌是UTI最常见的致病微生物，特别是在性活跃的年轻女性中。2.4泌尿致病性大肠杆菌（UPEC）等微生物具有增强的结合和粘附于尿道上皮的能力，更可能引起感染。粘附素和对先天免疫防御机制的抵抗力是特别毒力的UPEC菌株所具有的有利特征之一。在导管相关UTI（CAUTI）的设置中也发现了各种其他肠杆菌科（如下所述）。然而，在某些地区，革兰氏阳性病原体具有临床意义。腐生葡萄球菌与年轻性活跃女性的无并发症 UTI 有牵连的情况并不少见。2B组链球菌（GBS，无乳链球菌）在妊娠患者中特别令人担忧。在 1 项前瞻性研究中，GBS 是无症状菌孕妇尿液中仅次于大肠杆菌的第二大分离病原体。5筛查孕妇无症状菌尿在降低妊娠期肾盂肾炎风险方面起着重要作用。6.7 表 1总结了在复杂和无并发症的UTI中鉴定出的典型微生物以及适当的实验室检查。

Table 1.Common Causative Organisms and Indicated Laboratory Tests for Patients With Uncomplicated and Complicated Urinary Tract Infections (UTIs).

Patient characteristics

Most common causative microorganism(s)

Laboratory tests

讨论CAUTI及其与非CAUTI的区别，包括临床特征和致病微生物

根据美国传染病学会，应同时满足临床和实验室标准，以诊断导管相关性 UTI （CAUTI）。患者应有 UTI 的体征或症状，并且没有其他已知的感染源。患者尿液样本培养应产生大于 103至少 1 种细菌的菌落形成单位 （CFU）/mL。培养的尿液应来自仍接受导管插入术的患者的单个标本。导管相关性 UTI 也可诊断为在过去 48 小时内拔除导管的患者，在这种情况下，中游排尿尿液是合适的样本。

导管相关性尿路感染是一种复杂性 UTI，是美国最常见的院内（医院获得性）感染之一。导尿管有助于微生物上升到尿路。导尿方法不同，例如，清洁间歇导管插入术、留置尿道导管和耻骨弓上导管。尽管实施了灭菌方法，但在导管插入过程中仍可能引入微生物。此外，如果没有适当的导管护理，这些留置装置可能成为感染的病灶，允许各种其他菌群沿着管子进入尿路。

如前所述，大肠杆菌是无并发症的UTI中急性膀胱炎最常见的致病微生物。4它也是 CAUTI 中最常见的分离病原体。8.9然而，使用导管的患者被非导管插入术患者中不太常见的微生物感染的风险更高。短期和长期导管插入术的患者感染真菌生物体以及肠杆菌科（如克雷伯菌、沙雷氏菌、肠杆菌、假单胞菌、肠球菌和变形杆菌属）的风险增加。4，6，9这些生物体非常适应入侵，因为它们中的许多人具有形成生物膜的能力。患者导尿的时间越长，就越有可能发生菌尿、症状性感染和尿路定植。因此，在不再需要时及时取出导管是明智的。

UTI患者应如何治疗？

UTI 的治疗选择取决于临床治疗环境，以及它是复杂还是无并发症的 UTI。最佳的门诊抗生素可以口服，具有可耐受的副作用，并在患者的尿液中浓缩到治疗水平。符合此特征的抗生素适用于治疗多药耐药菌株感染风险较低的患者。治疗选择包括呋喃妥因一水合物、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、磷霉素和吡美西林。

最近的传染病指南反映了对耐多药生物感染的日益关注。10当由于多药耐药微生物感染或组织侵袭性疾病伴菌血症而需要升级治疗时，口服治疗仍有选择。在这些情况下，获得尿培养和微生物抗生素敏感性以更好地消除感染是有利的。如果需要住院治疗，并且患者需要胃肠外抗生素治疗，应开始经验性治疗。微生物敏感性恢复后，抗生素治疗可缩小至以下之一：碳青霉烯类、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、氨苄西林和庆大霉素。

复杂性 UTI 的药物治疗应从广谱治疗开始，然后尽可能通过敏感性缩小范围。4将患者置于"复杂"类别的分组在治疗选择中起着重要作用。例如，男性的UTI通常涉及前列腺和膀胱，因此治疗应针对两个器官的感染。怀孕的患者需要对胎儿安全的抗生素。2一些复杂性 UTI，尤其是上部 UTI 患者，由于存在组织侵袭性疾病或菌血症，需要静脉注射抗生素住院治疗。在这种情况下，血液和尿液中抗生素的浓度很重要。这与无并发症的UTI的治疗不同，后者取决于尿液中药物治疗剂的浓度。

如果存在尿路感染的可改变危险因素，也可以解决潜在的纠正问题，以防止复发性感染。这可能包括纠正尿路的解剖学或结构异常，考虑使用含杀精剂的隔膜的女性的替代避孕类型，取出导尿管，或只是建议女性在后尝试排尿。

描述尿路感染的潜在并发症

尿路感染可能因多种疾病而复杂化，具体取决于感染和受累微生物的严重程度和慢性。严重的上尿路感染可导致急性肾损伤，如果不治疗，可导致永久性肾损伤和纤维化。同样，上 UTI 可并发肾脏或肾周脓肿。肾脓肿最常见于既往存在肾脏疾病的患者。被尿素分裂微生物感染的患者有患鸟粪石结石的风险，鸟粪石结石常见于上尿路。

教学要点

• 急性膀胱炎是 UTI 的一种形式，通常表现为尿频、尿急和排尿困难。简单的UTI病例，即在其他年轻，健康，成年女性中看到的病例，可以通过全面的病史和体格检查来诊断。

• 尿路感染最常见于性活跃的年轻女性和患有良性前列腺增生的老年男性。

• 大肠杆菌是UTI中牵连最密切的病原体。其他需氧革兰氏阴性杆细胞和有时有革兰氏阳性微生物可能与此有关，特别是在已有疾病或留置导尿管的患者中。

• 实验室检查，包括试纸试验、尿液分析和尿培养，可在需要时帮助医生诊断 UTI，对于指导有效治疗非常重要，尤其是在复杂性 UTI 中。

• 无并发症的 UTI 可选择门诊口服抗生素治疗，选择包括呋喃妥因一水合物、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、磷霉素和吡美西林。

• 复杂性 UTI 发生在感染风险较高或感染可能难以治疗的患者中。此类别患者的一些示例包括解剖学或其他尿路梗阻患者、导管相关 UTI 患者、孕妇和免疫抑制患者。

• 肾盂肾炎是一种严重的上尿路感染，如果不及时治疗，可能会危及生命。

• UTI 的并发症包括肾脓肿、导致慢性肾脏疾病的急性肾损伤和鸟粪石结石。

• 对于复杂的泌尿道微生物感染，应开始广谱药物治疗。在对患者尿液返回进行敏感性研究后，可以缩小治疗范围以避免多重耐药微生物的发展。

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