【骨麻征途】七种常用神经阻滞的超声图像国际共识

编译： 陈小捌、蒋鑫 ； 点 评：袁红斌

海军军医大学附属长征医院     

超声引导神经阻滞已经发展成为现代区域麻醉的主要实践方法。尽管，现在各种教材和培训随处可得，但对于各种神经阻滞在超声下应该识别的解剖结构，还没有共识形成。本期我们带来一篇发表在《Regional Anesthesia & Pain Medicine》上的文章，作者应用改良德尔菲法构制定了7种常用神经阻滞超声图像的国际共识。 

研究背景

1989年，Ting和Sivagnaratnam首次描述了使用超声评估与区域麻醉相关的解剖结构。经过这些年的发展，超声引导神经阻滞已经发展成为区域麻醉的主要实践方法。但是，随着该技术的推广，大家也逐渐意识到对各种阻滞技术进行标准化的必要性。 

在临床工作中，我们常用的阻滞（Plan A block）包括：肌间沟水平臂丛神经阻滞、腋窝水平臂丛神经阻滞、胸段竖脊肌阻滞、腹直肌鞘阻滞、股神经阻滞、收肌管阻滞和腘水平坐骨神经阻滞。因此，Turbitt等人建议“应为这些常用阻滞技术建立标准化的方法”。

本研究旨在为这几种常用的阻滞技术制定超声扫描过程以及最终注射药物时的超声图像的国际共识。

研究方法

本研究由英国区域麻醉协会（RA-UK）组织，并得到美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）和欧洲区域麻醉与疼痛治疗协会（ESRA）的认可。

首先，由研究小组提出每个阻滞技术相关的解剖结构初始列表，然后邀请了英国27名在超声引导神经阻滞领域专家，还有5名来自ASRA的专家，以及6名来自ESRA的专家，对列表中的解剖结构进行评估。选出“必须包括”、“可包括”、“可不包括”以及“不能包括”的解剖结构。超过75%的专家认为“必须包括”的解剖结构被纳入，不符合这个标准但被超过50%的专家评为“必须包括”或“可包括”的结构将保留到下一轮。这样共进行三轮评级，并且在每一轮中，各位专家也能提出备选的解剖结构。

研究结果

肌间沟水平臂丛神经阻滞

扫描过程中强烈推荐应扫查的解剖结构包括：前斜角肌、中斜角肌、C5神经根、C6神经根、臂丛上干；注射药物时应包括：前斜角肌、中斜角肌、C5神经根、C6神经根。 

腋窝水平臂丛神经阻滞

扫描过程中强烈推荐应扫查的解剖结构包括：腋动脉、腋静脉、大圆肌背阔肌联合腱、正中神经、桡神经、肌皮神经；注射药物时应包括：腋动脉、腋静脉、大圆肌背阔肌联合腱、正中神经、桡神经、肌皮神经。 

胸段竖脊肌阻滞

扫描过程中强烈推荐应扫查的解剖结构包括：肋骨、横突、竖脊肌肌群、胸膜；注射药物时应包括：肋骨、横突、竖脊肌肌群。 

腹直肌鞘阻滞

扫描过程中强烈推荐应扫查的解剖结构包括：腹直肌、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘、腹白线和腹膜；注射药物时应包括：腹直肌、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘和腹膜。 

股神经阻滞

扫描过程中强烈推荐应扫查的解剖结构包括：股动脉、股静脉、髂腰肌、股神经、髂筋膜；注射药物时应包括：股动脉、髂腰肌、股神经、髂筋膜。

收肌管阻滞

扫描过程中强烈推荐应扫查的解剖结构包括：股动脉、缝匠肌、股内侧肌、隐神经；注射药物时应包括：股动脉、缝匠肌、隐神经。

腘水平坐骨神经阻滞

扫描过程中强烈推荐应扫查的解剖结构包括：腘动脉、坐骨神经、坐骨神经分叉处、胫神经、腓总神经；注射药物时应包括：坐骨神经、坐骨神经分叉处、胫神经、腓总神经。

结论

本研究采用改良的德尔菲法，对七个常用超声引导神经阻滞应识别的结构提出了标准化的建议。这些建议旨在促进和改善该领域的交流、研究和教学，从而让更多的人更加容易地习得这些技能。

骨麻征途的点评

正如作者在研究背景中所说的那样，对超声引导神经阻滞技术进行标准化十分必要。这能过帮助初学者更快速、更规范地学习这些技能。但我们应该明白，本文中提出的乃是最低标准，而非最高标准。从结果部分我们也能看出，共识建议超声扫描过程中应当识别的解剖结构，总是多于注射药物时。也就是说，我们在操作过程中，如果可以的话，仔细检查识别更多的解剖结构，以确保穿刺点和穿刺路径上避免损伤血管和神经是合乎逻辑的。因此，要想成为神经阻滞领域的专家，我们还是需要全面了解和学习相关的解剖学知识，这样也会更有利于我们针对具体的病人，进行个体化的治疗，提高穿刺的安全性和有效性。

最后，附上一张汇总图，方便骨麻征途的读者朋友们收藏复习。 

编译：陈小捌、蒋鑫

点评：袁红斌 

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）  

原文链接：  Bowness JS, Pawa A, Turbitt L, Bellew B, Bedforth N, Burckett-St Laurent D, Delbos A, Elkassabany N, Ferry J, Fox B, French JLH, Grant C, Gupta A, Harrop-Griffiths W, Haslam N, Higham H, Hogg R, Johnston DF, Kearns RJ, Kopp S, Lobo C, McKinlay S, Memtsoudis S, Merjavy P, Moka E, Narayanan M, Narouze S, Noble JA, Phillips D, Rosenblatt M, Sadler A, Sebastian MP, Taylor A, Thottungal A, Valdés-Vilches LF, Volk T, West S, Wolmarans M, Womack J, Macfarlane AJR. International consensus on anatomical structures to identify on ultrasound for the performance of basic blocks in ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2022 Feb;47(2):106-112. doi: 10.1136/rapm-2021-103004. Epub 2021 Sep 22. PMID: 34552005.

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