专家访谈|董四平：DRG/DIP时代已来，医院该如何应对？

记者：张含

来源：健康县域传播平台

“看到对面有一头犀牛，知道会发生风险，如果没有提前准备，犀牛冲过来，就可能会被撞倒。对广大医疗机构来讲，DRG/DIP改革就是典型的‘灰犀牛事件’。” 近日，国家卫生健康委医院管理研究所医疗政策部主任、研究员、教授、博士生导师董四平在《健康县域传播平台》主办的“千县工程：医院精细化管理”主题直播中，如是描述DRG/DIP改革对医疗机构的影响。

董四平认为，医院管理者应把DRG/DIP改革提升为医院“全局性、方向性、长远性”的核心战略，按照战略规划的步骤制定行动策略，驱动医院内部全面管理变革。

尤其是，2021年11月26日，国家医疗保障局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，提出DRG/DIP未来3年支付方式改革将从试点走向全覆盖，逐步引导医疗机构加强成本管控，提升运营效率，推动医疗机构整体进入高质量发展。那么，DRG/DIP政策实施以后，对医疗机构来说既有机遇也有挑战。

DRG与DIP二者区别      

在董四平看来，DRG支付方式是一种符合演绎逻辑、国际通行、目标明确、自上而下的理想“改革”，而DIP是一种符合归纳逻辑、中国特有、着眼当下、自下而上的“改良”。

DRG属于病例组合的一种。病例组合指对一些相互联系但又有区别的患者各方面特征的归类分组，这些特征包括病人病情、转归、复杂程度、治疗紧急性及医疗花费等方面。由于不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较，为了解决这个问题，早在1913年便产生了病例组合（Case-Mix）的概念。

20世纪60年代以来，病例组合的方式就一直处在动态发展之中，西方国家也陆续研发了多种病例组合方法，包括按诊断相关分组预付费（DRG-PPS）、患者管理分类（PMC）、疾病分期（DS）、计算机严重度指数（CSI）等，其中应用最为广泛的是DRG。

2019年5月，国家医疗保障局公布了DRG付费的30个试点城市名单，随后又发布了DRG付费国家试点技术规范和分组方案，我国DRG付费试点迈出了关键一步。目前，试点城市当地医疗费用支出得到有效控制，参与改革的医院更加注重内部成本控制和精细化运营管理。

董四平提出，从试点成效来看，国内DRG改革关注更多的是如何降低成本，但对医疗质量的关注程度有待提升。

当前，DRG在国内仍然没有完全落地，而我国又创造了本土化的DIP。从分组方式来看，根据病人年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干个诊断相关组。DIP付费则直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，以各病种历史费用的比价关系形成病种分值。

董四平补充道，DRG与DIP各有优势和不足，但是未来的发展过程中，DRG和DIP可能会相互借鉴融合。总体上讲，能够因地制宜，结合实际情况把费用管控好，同时保证医疗质量不滑坡甚至提升，就达到了医保支付改革的目的。

DRG应用三个层次      

DRG不仅仅是在医保支付改革需求下不得不推行的改革措施，更是医院精细化管理的好帮手。在董四平看来，综合DRG在医疗服务管理中的应用情况，我们可以将其分为三个层次。

第一个层次是单家医院的内部综合评价，包括科室绩效评价与管理、医疗组绩效评价、卫生技术人员绩效评价、年薪测算、医疗管理等。这是最基础的应用层次，我们把它称之为医疗DRG。也就是不涉及医保支付，仅仅是用DRG工具来做医院内部的管理。

传统的科室绩效考核指标主要包括出院人数、平均住院日、次均费用、死亡率、再返率等方面，但由于科室间横向比较存在局限性，未考虑不同科室诊疗病种的医疗资源消耗差异，同类诊疗科室不同亚专科间的指标差异不敏感，指标未标化缺乏无量纲处理导致综合考核结果变异性较大，引入DRG指标可从时间消耗、费用消耗等方面进行调整。通过目前一些具体的实例来看，引入DRG工具后，可能会颠覆传统的绩效评价结果。

第二个层次是区域内的医院综合评价，借助DRG的工具开展综合绩效排名、重点专科评价等工作，真实地反映各地区以及医院病例实际情况，衡量不同医院之间的医疗服务水平，为区域医疗发展提供有力的数据依据。近10年来国内很多省市（例如北京、浙江、湖北等）已经应用DRG开展医院综合绩效评估、重点专科评价等工作，取得了较好效果。

第三个层次就是医疗保险费用支付（PPS）。DRG一定是和医保支付挂钩之后，才会真正地促进医院的管理变革。毫不夸张地说，一切没有与PPS挂钩的DRGs应用都是一些“准”应用。从三明医改情况来看，公开资料显示， DRG运行不到两年，医保基金结余1.04亿，使用率96.20%，应用效果非常明显。

DRG/DIP实施五个步骤      

董四平强调，医院DRG/DIP支付管理的应上升到医院的战略管理层面、成为“一把手”工程去推进实施。通过模拟历史绩效表现、内部管理组织变革、制定改进目标计划、多措并举保质降耗、跟踪反馈绩效结果五个步骤，形成DRG/DIP战略管理闭环，真正落实DRG/DIP精细化管理理念和目标，具体而言包括以下五个步骤：

一是内部管理组织变革。建议医疗机构成立DRG/DIP支付方式改革领导小组或委员会，院长（分管院长）担任组长或主任委员，把医院相关职能部门（医保、医疗、病案、质控、信息、财务等）整合进来，明确职责、统筹分工、共同推进医保管理工作。

二是模拟运行本院医保结算历史绩效表现，即按照区域内医保结算方式和标准，对医院过往年度（1-3年）病案和费用数据进行盈亏模拟测算，计算出总体盈亏额、盈亏科室、盈亏病种等，做到心中有数。

三是制定改进目标计划。根据前期数据模拟测算结果，从科室、病组、费用结构等多个维度，分析病组费用影响因素，剖析亏损病组发生亏损的主要原因，然后针对每一类原因拟定管理改进措施。

四是多措并举保质降耗。在拟定改进目标计划后，从多维度系统层面组织实施，包括开展DRG/DIP医保政策培训、改革原有绩效考核标准、加强病案质量管理、广泛开展临床路径等。其中开展系统性全员培训尤为重要，通过培训，建立临床医务人员对DRG/DIP“知、信、行”的管理模式。

五是要跟踪反馈绩效结果，持续改进形成DRG/DIP管理闭环。在上述流程运行一段时间后，要对运行效果进行阶段性评价，借助信息化系统进行数据抓取、分析和挖掘等，掌握全院、科室、病组的均次费用，药品、耗材占比变化趋势，形成反馈回路，最终建立DRG/DIP支付管理的PDCA管理闭环，实现螺旋式的自我改进和提升。

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