肠内喂养导管堵塞再通术怎么做？ 解读：神经重症患者肠内喂养护理专家共识

中华护理学会重症护理专业委员会、北京医学会肠外肠内营养分会护理学组协同业内护理专家检索、评价和汇总神经重症汇总肠内喂养护理证据，形成《神经重症患者肠内喂养护理专家共识（以下简称<共识>）》,《共识》内容包括神经重症患者肠内喂养护理评估、喂养方式的选择、营养液输注、并发症的识别与护理、停止管饲喂养指标5个方面。

以下，对《共识》进行整理、解读。

神经重症患者都是指哪些患者？

是指收治于神经重症监护病房，伴有颅内压增高、昏迷、意识障碍、癫痫持续状态、合并呼吸衰竭等的卒中、脑炎或脑膜炎、颅脑外伤、脊髓神经肌肉疾病、脑源性多器官功能障碍以及特殊专科治疗的患者。  

肠内喂养需要做好哪些护理评估？

1        

意识障碍严重程度的评估   

推荐使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估，若评估有局限性，可使用全面无反应性量表（FOUR）进行意识障碍严重程度评估。

2        

营养风险筛查    

推荐使用营养风险筛查量表2002进行营养风险筛查。

3        

营养状态评估   

体重减轻、食欲减退、肌肉状况评估可作为营养不良的评价指标。

4        

吞咽功能评估   

 对意识清楚？（无气管插管）伴神经性球麻痹症状的患者，推荐使用改良蛙田饮水试验进行早期吞咽功能评定。

5        

急性胃肠损伤评估   

早期管饲喂养可预防胃黏膜病变引起的出血，护士需要密切观察肠内喂养的耐受性。推荐使用急性胃肠损伤（AGI）分级标准进行胃肠功能评估。

如何选择喂养方式？

口服营养补充   

护士每班至少评估1次患者经口摄入量，并动态观察运营指标变化。

鼻胃管置入   

推荐蛙田饮水试验3级以上、意识障碍、气管插管患者放置鼻胃管。首次置入推荐采用X线摄影（金标准）确定鼻胃管位置，也可通过超声法判断。喂养过程中每4h评估1次鼻胃管位置。日常维护时避免单独采用胃内容物PH值测定法、二氧化碳浓度测定法、肉眼观察胃内容物、听气过水声等方法判断鼻胃管位置，推荐采用综合方法进行判断。

鼻肠管置入   

胃残留量（GRV）>100ml的患者，推荐减慢输注速度或使用促胃动力药，24-48h仍为改善，建议留置鼻肠管。推荐采用X线下可显影、不透光的聚氨酯材料，导管头端具有记忆螺旋且带有导丝的鼻肠管，可实施右侧卧位注气盲插法放置鼻肠管，依据腹部X线摄影确定鼻肠管远端位置。护士应掌握影像学基本判断方法，即X线摄影显示鼻肠管远端位于脊柱右侧>2个椎体高度的“C”型弯曲、胃的轮廓以外、显示十二指肠空肠曲，符合2项或以上标准为置管成功。当患者病情稳定，GRV<100ml持续1周、肠鸣音正常，可以逐渐停止使用鼻肠管。

如何做好营养液输注？

营养液的保存   

护士在喂养前掌握营养液的能量、渗透压及特点。营养制剂开封后，宜在常温下使用或保存<4h；4°C下保存<24h，防止腹泻发生。配制的EN制剂常温保存不宜>4h，超过4h应置于冰箱冷藏，24h未用完应弃去。营养液与静脉药液分开放置。需要补充蛋白质粉患者，护士需根据说明书进行控温配制。

营养液输注时注意事项   

推荐患者管饲喂养时床头抬高≥30°。起始营养液输注速度20-50ml/h,次日增至80-100ml/h,3-5d增至患者所需目标全量。推荐使用EN泵进行持续管饲喂养，并悬挂“肠内营养液”标识。

如何做好并发症的识别与护理？

腹泻

护理    推荐使用Hart腹泻计分法评估患者腹泻程度，及时上报腹泻情况，及时准确留取化验标本，肛周皮肤涂抹屏障保护剂；营养液在恒温下（24.0±1.5）°C放置>12h后次日给予喂养；老年腹泻患者的营养液温度宜接近正常体温，可维持在38-42°C。

便秘

护理   推荐使用含膳食纤维的营养液或添加益生菌进行EN，应用胃动力药进行干预，使用容积性、渗透性药物治疗轻、中度便秘。护士需观察便秘缓解情况，病情稳定者可早期活动，推荐使用腹部按摩法促进排便。

腹胀

护理    推荐使用肛管排气、灌肠、导泻等方法消除腹胀，严重时禁食，给予胃肠减压。

胃潴留

护理    护士监测时发现胃潴留，需及时报告医生，推荐使用超声测量GRV；推荐常规采用抽吸法每4h监测1次GRV，GRV<  100ml推回胃内，≥100ml建议弃去。遵医嘱使用促胃动力药，未缓解时采用幽门后喂养或胃潴留规范化流程进行干预。

呕吐及误吸

护理   口服营养补充剂患者，需改变食物粘稠度，预防误吸。有顽固性呃逆和呕吐患者，推荐使用胃动力药或留置鼻肠管。转运前要暂停EN并抽吸GRV。对高误吸风险患者推荐床头抬高≥30°，每4h监测1次GRV，实施人工气道囊上吸引及幽门后喂养等措施。

胃黏膜改变

护理    推荐首次置入鼻胃管时抽吸胃内容物，观察有无出血，及时上报并送检。护士每4h监测1次胃内容物性质，观察血压、心率变化。当血性胃内容物<100ml可继续全量、全速或减速（20-50ml/h）喂养，>100ml时暂停EN，动态监测实验室指标，观察出血倾向。

导管堵塞

护理  推荐采用再通术进行处理，即用5ml注射器抽取5%碳酸氢钠溶液接连三通，三通另一端连接20ml空注射器并抽吸管腔，关闭三通，管腔内产生负压，三通接碳酸氢钠一端利用负压使药液吸进导管，重复2-3次，浸泡30-60min后检查是否通畅。日常使用时做好预防，定时冲洗导管、逐渐增加输注速度、固体药物充分研磨溶解，不推荐使用鼻肠管管饲药物。

停止管饲喂养的指标是什么？

推荐当蛙田饮水试验≤2级时，停止管饲喂养，鼻胃管拔除后需要观察患者经口摄食总量是否达标。对意识清楚、生命体征稳定、持续管饲喂养患者，推荐采用V-VST，当患者5min内科进食200ml，连续3d无呛咳和隐性误吸时，可拔除鼻胃管。

（纳洛酮  整理）

参考文献

中华护理学会重症护理专业委员会，北京医学会肠外肠内营养学分会护理学组.神经重症患者肠内喂养护理专家共识.中华护理杂志[J].2022,57（3）:261-264